Меконий в околоплодных водах – это отражение внутриутробной гипоксии плода. При дистрессе рождающегося малыша происходит непроизвольный акт дефекации содержимым кишечника – меконием. Сам первородный кал – это переваренные во внутриутробном периоде перинатальные волосы, интерстициальные клетки, фрагменты желчи, амниотического содержимого, слизи. Внешний вид такого кала – темно-зеленая, практически черная, липкая вязкая масса, которая придает водам грязный вид.
Почему появляется и чем опасно состояние?
Само по себе наличие мекония в отошедших околоплодных водах свидетельствует о гипоксии ребенка и его внутриутробных страданиях, вызванных разными причинами. Симптом может свидетельствовать о:
- переношенной беременности (больше 40 недель);
- присоединении внутриутробной инфекции;
- нарушении плацентарного обмена (преждевременная отслойка, состояние преэклампсии и эклампсии у матери).
Длительная гипоксия плода грозит его гибелью. Необходимо определить жизнеспособность малыша: исследуют его сердцебиение, мониторируется жизнеспособность малыша и проводятся экстренные меры по профилактике основных осложнений.
Опасностью мекониальных вод является возможность заглатывания их малышом и попадания в дыхательные пути. Загрязненные воды способствуют:
- Разрушению сурфактанта. Это вещество необходимо для раскрытия альвеол при первом вдохе ребенка. При его отсутствии легкие не раскрываются и ребенок может не произвести первый вдох.
- Обтурации вязким меконием просвета бронхов. Это также приводит к невозможности произведения малышом своего первого вдоха, так как дыхательные пути закрыты.
- Формированию аспирационной пневмонии. При попадании мелкодисперсных частиц мекония в просвет альвеол. Участки легкого выпадают из акта дыхания из-за нарушения газообмена в альвеолах.
Ведение беременности и родов при наличии мекония в водах, терапия состояния
При обнаружении мекониальных околоплодных вод проводят ряд диагностических мероприятий для определения состояния плода (прослушивание сердцебиения, КТГ, ультразвуковая диагностика). Сами околоплодные воды рекомендовано отправить на анализ для выявления внутриутробного инфицирования плода.
В зависимости от полученных результатов диагностики определяют тактику ведения родов:
при нарушениях дыхательных движений плода (свидетельствует о страданиях малыша вследствие внутриутробной гипоксии) проводят экстренную родостимуляцию окситоцином; для угнетения дыхательных движений плода и профилактике аспирации мекония вводится реланиум или седуксен;- при нормальной дыхательной деятельности, что свидетельствует об отсутствии дистресса плода, и появлении зеленых околоплодных вод родостимуляция не проводится, вводится только седуксен или реланиум;
- при появлении грязно-зеленых околоплодных вод в сочетании с признаками гипоксии плода на КТГ, урежении сердцебиения проводится экстренное родоразрешение с помощью кесарева сечение.
Синдром аспирации мекония
Смертность при аспирации мекония малышом во время родов или во внутриутробном периоде достигает более 10% от всех случаев. Синдром может возникать даже спустя несколько суток после родов. Синдром мнимого благополучия формируется в результате компенсаторных реакций организма малыша, привыкшего выживать в условиях гипоксии в течение всего периода беременности.
При аспирации загрязненных околоплодных вод мелкие частицы мекония проникают в раскрывшиеся альвеолы и способствуют нарушению альвеолярного обмена кислорода между кровью и легкими, а также разрушению сурфактанта. В результате происходит ателектаз участка легкого – он исключается из дыхательного акта. У ребенка проявляются признаки дыхательной недостаточности:
дыхательные движения учащаются, становятся поверхностными;- к акту дыхания подключается вспомогательная мускулатура (расширяются крылья носа, втягиваются межреберные промежутки, западают надключичные ямки);
- дыхание становится шумным;
- сердцебиение компенсаторно учащается;
- ребенок по началу беспокоен, затем становится вялым, сонливым, сознание угнетается;
- кожные покровы приобретают цианотичный оттенок.
При аускультации врачом ребенка выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, характерные для развития пневмонии, иногда участки легкого не прослушиваются вовсе. На рентгенографии просматриваются участки треугольного затемнения (ателектаза) – спадения легкого. Вокруг этого участка часто наблюдают заместительную эмфизему – повышение воздушности легочной ткани.
На спровоцированный участок легкого часто наслаивается вторичная инфекция и развитие воспалительного процесса. Так как иммунная система новорожденного незрелая, к тому же малыш находится в состоянии гипоксии, такое состояние может перерасти в септический процесс.
Помимо развития инфекционного процесса длительная гипоксия способствует угнетению нервной ткани, в том числе и отмиранию участков коры головного мозга, что проявляется в виде гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ребенок впоследствии может отставать в двигательном и психологическом развитии, увеличивается риск формирования церебрального паралича, эпилептического синдрома.
В таком состоянии ребенок нуждается в лечении в условиях интенсивной терапии реанимационного отделения:
ребенка подключают к аппарату искусственной вентиляции легкого, воздух подается под давлением, что позволяет механически расправить участок ателектаза;- проводится лаваж легких при помощи многократного введения физиологического раствора и его немедленного отсасывания (это позволяет удалить частички мекония из пораженных участков);
- вводится сурфактант;
- назначается антибактериальная терапия для профилактики септических состояний;
- кормление осуществляется через зонд;
- вводятся неврологические препараты, способствующие защите тканей мозга от гипоксии (актовегин, цераксон, энцефабол и другие).
Одним из симптомов гипоксии плода при беременности и в родах является окрашивание околоплодных вод меконием, частота которого при головном предлежании плода составляет 9-20% в популяции и достигает 35% при родах высокого риска (Персианинов Л.С. и соавт., 1973; Абрамченко В.В., 1999; Тищенко Е.Н., 2000; Nalhatan L et al.,1994). При аспирации мекопиалльных вод (проникновение мекония за голосовые связки) у ребенка может развиться тяжелая ппевмопатпя — синдром аспирации мекония, который наблюдается у 1-3% доношенных и переношенных новорожденных в популяции и у 9-20% детей при наличии мекония в околоплодных водах (Эммааиуилпдис Г.К.,1994; Hernandez С. 1993).
По данным L.Nathaian et al. (1994) воды с меконием при доношенной беременности обнаружены у 19% женщин. В этой группе перинатальная смертность составила 1,5:1000 (в контрольной группе — 0,3:1000) и в 2 раза чаще имела место тяжелая ацидемия и родоразрешение путем кесарева сечения. При густом меконии пли отсутствии вод перинатальная смертность составила 11,4:1000 (Mac Donald D. el: til.,1985). P.S. Benny el al. (1987) установили, что 94% новорожденных с синдромом аспирации родились при большом количестве мекония («густой» меконий) и лишь 6% — при слабом окрашивании вод. Однако наличие мекония в водах не всегда является признаком патологии, в частности, при отсутствии нарушения сердечной деятельности плода.
Нормальное сердцебиение плода при наличии мекониального окрашивания вод свидетельствует об отсутствии связи с увеличенным риском ацидоза у плода ( Steer P.J. et al., 1989). Последний значительно возрастает при нарушении сердцебиения плода в первом периоде родов, при наличии мекония в водах. Его находят ниже уровня голосовых связок примерно у 35% детей, в то время как синдром аспирации отмечается меньше чем у 10% детей. Предсказать возможность его развития довольно трудно (Rossi E.M.etal, 1989).
При наличии мекония в околоплодных водах в родах нередко (15-26%) наблюдается гипоксия плода; в 80-90% случаев она сочетается с аспирационным синдромом (Houlihan СМ., 1994; Naeye R.L., 1995). Следствием перенесенной гипоксии и аспирации у детей, рожденных при наличии мекония в околоплодных водах, является повышение перинатальных поражений центральной нервной системы (Эммануилидис Г.К., 1994; Тищепко Е.П., 2000). По данным R.L. Naeye (1995), частота поражений ЦНС у детей с синдромом аспирации мекония составляет 35-47%, смертность достигает 4-20%.
В основе патогенеза аспирации мекония лежит патологическая дыхательная активность плода в родах.
В околоплодных водах
Шифр МКб-10:
0.68.1 Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость
Частота окрашивания меконием околоплодных вод при головном предлежании плода колеблется от 9 до 20% и достигает 35% при осложненном течении беременности и родов. Серьёзное осложнение мекониальных вод – мекониальная аспирация. Согласно данным литературы, выделение мекония плодом в амниотическую жидкость может наблюдаться с 32 нед. беременности, но с наибольшей частотой пассаж мекония отмечается у доношенных и переношенных плодов.
Большинство авторов связывают выделение мекония плодом, находящимся в головном предлежании, с его внутриутробным страданием.
Классификация околоплодных вод при наличии в них мекония зависит
От цвета и густоты мекония
(Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.И. Сичинава и др., 1998)
| По окраске околоплодных вод: | |||
| Цвет | Зеленоватый | Зелёный | Желто-коричневый |
| Баллы | |||
| По густоте околоплодных вод: | |||
| Густота | Жидкая | Умеренно густая | Густая |
| Мекониокрит | До 0,6 см | 0,6 – 1.8 см | > 1.8 см |
| Степень | А | Б | В |
Мекониальная аспирация наблюдается только у доношенных и переношенных детей, причем наиболее часто она отмечается при перенашивании беременности.
Раннее считалось, что аспирация плодом мекония может происходить во время беременности, в родах и первых вдохах новорожденного. В последнее время большинство авторов склонялись к тому, чтобы рассматривать мекониальную аспирацию как внутриутробный процесс, происходящий чаще во время родов, реже – в конце III триместра беременности. Ведение родов при обнаружении мекония в околоплодных водах требует многофакторной оценки состояния плода (включая тип дыхания при УЗИ, КТГ), околоплодных вод, времени появления в них мекония, акушерской ситуации, паритета родов, срока гестации.
Типы дыхательных движений определяемых при УЗИ в родах:
1. Регулярные эпизодические.
2. Регулярные повторяющиеся.
3. Глубокие икотоподобные или типа одышки.
Врачебная тактика в родах при обнаружении мекониальных вод.
– при обнаружении патологических дыхательных движений и зеленоватых (1А) вод проводится родостимуляция окситоцином, и для подавления патологических дыхательных движений с целью профилактики мекониальной аспирации назначается реланиум 2 мл в/м или седуксен 2 мл в/м;
– при обнаружении зелёных вод (2 Б) и при нормальной родовой деятельности назначается 2 мл в/м реланиума или 2 мл в/м седуксена;
– при обнаружении зеленоватых (1А) или зелёных (2Б) вод с признаками гипоксии плода по КТГ, а также при обнаружении желто-коричневых вод (3В) показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Показания к операции кесарево сечение при обнаружении мекония в околоплодных водах во время беременности или при излитии околоплодных вод до начала родовой деятельности:
— сочетание наличия мекония в околоплодных водах с другими показаниями;
— признаки хронической внутриутробной гипоксии плода;
— ЗРП II – III степени;
— выраженная окраска меконием околоплодных вод в сочетании с перенашиванием беременности;
— сочетание наличия мекония в околоплодных водах с крупным плодом, гестозом, длительной угрозой прерывания беременности, отягощенным акушерским анамнезом;
— наличие мекония в околоплодных водах при патологическом прелиминарном периоде и неподготовленной к родам шейки матки;
— преждевременное излитие умеренно густых или густых вод и неподготовленных родовых путях.
ПРОТОКОЛ № 20
Алгоритм действий при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО)
Шифр МКБ – 10:
0.42.0 – ПРПО, начало в последующие 24 часа
0.42.1 – ПРПО, начало после 24 часового безводного периода
0.42.1 – ПРПО, задержка родов, связанная с проводимой терапией
Диагностика
— осмотр в зеркалах (проба кашлевого толчка)
— микроскопия влагалищного мазка
— УЗИ – количество околоплодных вод, амниотический индекс.
Для определения акушерской тактики при ПРПО главенствующими являются:
1) подтверждение самого факта подтекания амниотических вод;
2) определение срока беременности и характера сократительной деятельности матки;
3) оценка биофизического профиля плода;
4) выявление других осложнений беременности.
5) состояние шейки матки
Врачебная тактика
Чем выше балл по данной шкале, тем ниже вероятность развития аномалий родовой деятельности и необходимость использования утеротонических средств.
С каждой неделей плод стремительно развивается. Начиная с середины беременности происходит дифференциация толстого и тонкого кишечника плода, вскоре к этому добавляется и перистальтика. Кишечник плода начинает выполнять свои непосредственные функции. Результатом этого может явиться выделение мекония.
Откуда берется?
Окружающая плод среда — амниотическая жидкость — содержит чешуйки эпидермиса плода, пушковые волоски, слизь, желчь. Плод заглатывает эту жидкость, а непереваренные остатки выводятся из организма. В итоге обнаруживается меконий в околоплодных водах, причины появления которого, как мы видим, абсолютно физиологичны. Чаще первородный кал выводится уже после рождения или в ходе родов, тем не менее, выделение мекония внутриутробно также является разновидностью нормы.
Как выявить
Своевременная ультразвуковая диагностика позволяет, помимо всего прочего, контролировать степень прозрачности вод и их количество. Если воды имеют тенденцию к помутнению, и, кроме того, диагностируется маловодие — это настораживающий знак. Большое количество вод делает присутствие мекония менее значимым.
Наличие мекония можно определить амниоскопом — прибором, который позволяет исследовать воды, не повреждая плодный пузырь.
Если женщина уже находится в родах, нередко проводится искусственный разрыв плодного пузыря, одной из целей которого является оценка вод на предмет наличия мекония.
Возможные проблемы
В родах малыш может дополнительно наглотаться околоплодных вод, но основную опасность представляет аспирация меконием. Это явление возможно, если в родах имела место гипоксия или асфиксия. Физиологически это объясняется просто: накопление углекислоты в крови стимулирует дыхательный центр в продолговатом мозге, в результате чего возникает рефлекторный вдох. И если роды затянулись, то ребенок делает этот свой первый вдох еще в утробе матери, в итоге меконий попадает в легкие. В результате помимо проблем, связанных с гипоксией, добавляется еще одна — риск развития пневмонии. Особенно опасна пневмония для недоношенных детей, ведь у них и без того уязвимые легкие.
Следует помнить, что сама по себе гипоксия вызывает дополнительное выделение мекония, что усугубляет ситуацию. Меконий в околоплодных водах также причина и следствие переношенности плода. Именно поэтому не стоит ожидать вне медицинского контроля начало родов, если срок беременности превысил 40 недель.
Меконий в околоплодных водах может быть заподозрен у беременной еще в период вынашивания ребенка, но чаще этот факт становится очевидным уже при родах, при отхождении вод. Они имеют зеленоватый цвет, воды мутные, и это не очень хорошая ситуация. Каковы причины и последствия мекониальных вод, расскажет эта статья.
Что это такое?
В норме околоплодные воды прозрачные, они не имеют какого-либо специфического запаха, могут быть слегка желтоватыми. Но зелеными в норме воды не бывают никогда. Такой цвет им придает меконий.
Меконием называется первородный кал малыша. Он состоит из отшелушившихся эпителиальных клеток, которые малыш проглотил вместе с водами, из волос лануго, слизи, желчи, частиц первородной смазки, которой густо покрыты кожные покровы ребенка до того момента, когда его кожа станет многослойной и плотной.
До недавнего времени врачи считали меконий почти что стерильной средой, как сами воды. Но испанским ученым удалось доказать, что в них присутствуют бактерии: лактобактерии и кишечные палочки. И это открытие стало важнейшим для науки, поскольку оно точно показало два момента: у ребенка еще до рождения в кишечнике присутствуют бактерии и именно они тоже помогают становлению его иммунитета.
В норме меконий остается в кишечнике и выходит наружу в первые дни после рождения малыша, постепенно сменяясь нормальными каловыми массами грудничка. Однако иногда испражнение происходит до рождения и воды становятся мекониальными. Это опасно, поскольку ребенок до самых родов продолжает заглатывать воды, но теперь он глотает не стерильную жидкость, а загрязненную. Но в большей мере опасность представляет синдром аспирации мекония, при котором малыш не глотает, а вдыхает воды с меконием. Это может случиться и до родов, и во время родов. Развивается обструкция дыхательных путей.
Насколько часто встречается такая патология, сказать однозначно нельзя. Специалисты считают, что распространенность отхождения мекония раньше времени составляет в среднем от 4,5 до 20%. В 10% случаев родов с нормальным головным предлежанием малыша в материнской утробе отошедшие воды имеют зеленый цвет и примеси мекония. При тазовом предлежании частота раннего опорожнения кишечника в воды несколько ниже.
Причины и научные факты
Ученые и медики не готовы дать однозначного ответа на вопрос, почему происходит выход мекония в амниотическую жидкость. Механизмы такой дефекации еще не изучены. Считается, что опорожнение является следствием реакции детского организма на определенные стрессовые факторы.
Сами частицы мекония размером 5-30 мкм являются с биологической точки зрения подвидом гликопротеинов. И имеющиеся исследования показали, что повышение в водах уровня серотонина в 2 и более раз предположительно приводит к тому, что кишечник ребенка становится более возбудимым, перистальтика усиливается.
Считается, что причиной отхождения кала в воды могут быть такие ситуации:
- повышенное артериальное давление у матери, гестоз;
- сахарный диабет матери, включая его гестационный вид;
- наличие иммунологического конфликта между матерью и плодом по фактору резус-принадлежности;
- возраст женщины до 19 лет и после 37 лет;
- большое количество сделанных ранее абортов;
- большое количество родов, предшествовавших данной беременности;
- обвитие пуповиной;
- состояние гипоксии плода.
Если плод обвит пуповиной, то вероятность, что в воды отойдет меконий, равна примерно 75%. При родах меконий чаще всего отходит в воды, если у женщины отмечаются слабые схватки. При затяжных родах у каждой пятой роженицы отошедшие воды имеют зеленый цвет.
Плодный фактор в этом вопросе не слишком очевиден, но его нельзя отрицать. Ученые обратили внимание, что чаще всего преждевременная дефекация происходит у детей с весом более 3,5 килограммов, а у маловесных крох до 2 килограммов меконий выходит в воды очень редко.
Диагностика и симптомы
Меконий в водах врачи могут заподозрить при проведении ультразвукового обследования, но более точные ответы может дать амниоскопия. При проведении этой процедуры в матку через шейку вводят тонкий зонд с камерой на дистальном конце. Он дает возможность внимательно изучить консистенцию и цвет вод, не нарушая при этом целостности плодного пузыря.
Единых диагностических стандартов не существует. Мнения специалистов и в этом расходятся. Одни утверждают, что если воды равномерно загрязненные, то это признак длительного страдания плода. А наличие хлопьев и комочков мекония скорее говорит о том, что реакция малыша на некий стресс была кратковременной. Но все врачи солидарны во мнении, что увеличение количества мекония — неблагоприятный диагностический признак.
Серо-зеленые мекониальные воды считаются более опасными, поскольку есть предположение, что опорожнение произошло уже давно, что грозит не только аспирацией, но и гибелью младенца. Если воды загрязнены темно-зеленым меконием, считается, что дефекация произошла совсем недавно и это означает, что вредное влияние на малыша не столь высоко.
Однако есть и другие исследования, которые указывают, что оценивать нужно и общее состояние плода, частоту сердечных сокращений. При наличии мекония, но нормальном сердцебиении, отсутствии признаков ацидоза говорить о серьезном страдании плода не стоит. И потребности ускорять роды нет.
Если это сопровождается нарушениями состояния плода, женщина может обратить внимание, что шевеления малыша становятся более частыми, а потом более редкими. Других признаков и симптомов нет. Выявить риск мекониальных вод или предположить, что малыш наглотался, вдохнул загрязненные воды, врачи могут по данным ультразвукового сканирования и КТГ.
Последствия
При наличии мекония в водах, когда бы этот факт ни выявился, повышается вероятность младенческой смертности. Частота оперативных родов при загрязнении вод в 2 раза выше, чем при светлых родах, и действительно, кесарево сечение помогает снизить вероятность детской смертности, поскольку ускоряет появление крохи на свет.
Вероятность перинатальной гибели плода при наличии в амниожидкости мекония составляет в среднем 7%. Последствия для выживших могут быть различны. Тяжелым осложнением считается аспирация такими водами. Обычно вдыхают их дети переношенные, а также родившиеся в срок, но в состоянии гипоксии. Аспирация мекониальными водами нередко встречается у детей с внутриутробной задержкой развития. При этом частицы мекония попадают в трахею, могут вызвать закупорку воздухоносных путей и постепенное развитие пневмонита уже в течение двух суток. Снижается растяжимость легочной ткани, сопротивление дыхательных путей. Тяжелым осложнением считается разрыв альвеол.
У каждого третьего новорожденного при аспирации мекониальными водами развивается то или иное респираторное нарушение. Опасны и постгипоксические изменения в работе нервной системы. Тут последствия напрямую зависят от того, в какой степени поражен головной мозг, и варьируются от легких неврологических нарушений до тяжелых поражений ЦНС.
Дети, рожденные с мекониальными водами, более слабые, почти всегда требуется реанимация. При отсутствии аспирации ребенок чаще срыгивает, у него слабый аппетит. Но все эти проблемы преодолимы, поэтому при самостоятельном дыхании ребенка и маму воссоединяют уже через пару дней.
Если есть аспирация, то требуется санация путей, иногда искусственная вентиляция легких. Когда ребенка отдадут матери, зависит от последствий аспирации.
медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей