Как определить послеродовое кровотечение

Как определить послеродовое кровотечение

Классификация:

По времени возникновения:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;

— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.

По объема кровопотери:

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

Компенсация Легкая Умеренная Тяжелая
Степень тяжести I П Ш IV
Кровопотеря 500-1000 ml 1000-1500 ml 1500-2000 ml 2000-3000 ml
(10-15%) (15-25%) (25-35%) (35-45%)
Изменение нет умеренное значимое выраженное
АД (сист) снижение (80-100 мм.рт.ст) снижение (70-80 мм.рт.ст ) снижение (50-70 мм.рт.ст)
Симптомы Учащенное Слабость, Беспокойство Коллапс,
сердцебиение, тахикардия, спутанность, анурия,
головокружение, тахикардия Потоотделение бледность, олигурия сонливость нарушение дыхания

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:

визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Факторы риска:

-отягощенный геморрагический анамнез;

— антенатальное или послеродовое кровотечение;

-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

— предложение плаценты, вращение плаценты;

— длительные роды (особенно с родовозбуждением);

— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;

-крупный плод или многоводие;

— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);

— возраст матери старше 40 лет.

Этиологии:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;

— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

— осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг

женщин с исходными
нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:

Цель:

-установить причину кровотечения;

-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

-назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки

Оповещение:

-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового

кровотечения (уровень доказательности А).

препарат окситоцин метилэргометрин
Доза и путь введения 20Ед на 1000мл или 0,2 мг в/м или в/в
10Ед на 500мл (медленно)
физиологического
раствора или раствора
Рингера в/в, 60 капель в
минуту.
Поддерживающая доза 20 Ед/л или 10 Ед на 500мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту. повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
Максимальная доза не более Зл раствора, суточная доза 5 доз
содержащего окситоцин (1,0мг)
Противопоказания быстрое болюсное гипертензия,
введение препарата заболевания сердца,
преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.

К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Послеродовое кровотечение — это чрезмерное кровотечение после рождения ребенка. Послеродовое (атоническое) кровотечение встречается приблизительно у 1 — 5 процентов женщин, при кесаревом сечении его вероятность повышается.

Кровотечение чаще всего происходит после рождения плаценты. Среднее количество кровопотери после рождения одного ребенка при вагинальном родах составляет около 500 мл. Среднее количество кровопотери при кесаревом сечении составляет приблизительно 1000 мл. Большинство послеродовых кровотечений происходит сразу после родов, но может произойти и позже.

Что вызывает послеродовое кровотечение?

Как только ребенок рождается, матка обычно продолжает сокращаться (напрягает мышцы) и выводит плаценту. После рождения плаценты эти сокращения помогают сдавить кровоточащие сосуды в области, где была прикреплена плацента.

Если матка недостаточно сильно сокращается (так называемая атония матки), эти кровеносные сосуды свободно кровоточат и возникает кровоизлияние. Это самая распространенная причина послеродового кровотечения. Если в матке остаются маленькие кусочки плаценты, также возможно кровотечение.

Некоторые женщины подвергаются большему риску послеродового кровотечения. В частности, следующие условия могут увеличить риск послеродового кровотечения:

  • Отслоение плаценты. Раннее отслоение плаценты от матки.
  • Предлежание плаценты. Плацента покрывает шейное отверстие или находится рядом с ним.
  • Переутомленная матка. Чрезмерное увеличение матки из-за слишком большого количества околоплодных вод или большого ребенка, особенно при весе свыше 4000 грамм.
  • Многоплодная беременность. Больше чем одна плацента и переутомление матки.
  • Гестационная гипертензия или преэклампсия. Высокое кровяное давление при беременности.
  • Большое количество предыдущих родов
  • Длительная беременность
  • Инфекционное заболевание
  • Лишний вес
  • Лекарства для стимулирования родов
  • Лекарства для приостановления схваток (для преждевременных родов)
  • Использование щипцов или вакуум-экстракции плода
  • Общая анестезия

Послеродовое кровотечение также может быть вызвано другими факторами, включая следующие:

  • Разрыв тканей в шейке матки или влагалище
  • Разрыв маточных кровеносных сосудов
  • Кровотечение в скрытой области или в пространстве малого таза, которое развивается в гематому, обычно в области вульвы или влагалища
  • Нарушения свертывания крови, например, генерализованный тромбогеморрагический синдром
  • Приросшая плацента. Плацента ненормально прикреплена к внутренней части матки (состояние, которое встречается у одного из 2500 новорожденных и встречается чаще, если плацента прикреплена поверх предыдущего кесарева сечения).
  • Врастающая плацента. Плацентарные ткани проникают в мышцы матки.
  • Полная вросшая плацента. Плацентарные ткани полностью проникают в мышцу матки и могут разрываться.

Несмотря на то, что разрыв матки является достаточно редким явлением, он может быть опасен для жизни матери. Условия, которые могут увеличить риск разрыва матки, включают операцию по удалению фиброзных (доброкачественных) опухолей и предшествующего кесарева сечения. Предыдущий рубец на матке в верхней части дна матки имеет более высокий риск разрыва матки по сравнению с горизонтальным рубцом в нижнем сегменте матки, который называется нижним поперечным разрезом. Это также может произойти до родов и подвергнуть риску и плод.

Почему послеродовое кровотечение вызывает беспокойство?

Чрезмерная и быстрая потеря крови может привести к серьезному падению артериального давления матери и, как следствие, к шоку и смерти, если его не лечить.

Каковы симптомы послеродового кровотечения?

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы послеродового кровотечения. Тем не менее, каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать в себя:

  • Неконтролируемое кровотечение
  • Снижение артериального давления
  • Учащение пульса
  • Снижение количества эритроцитов (гематокрит)
  • Отек и боль в тканях в области влагалища и промежности, если кровотечение связано с гематомой

Симптомы послеродового кровотечения могут напоминать другие заболевания или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом для проведения диагностики.

Как диагностируется послеродовое кровотечение?

В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию, диагноз обычно основывается на симптомах, при этом лабораторные анализы часто помогают с диагнозом. Для диагностики послеродового кровотечения могут назначить следующие анализы:

  • Оценка кровопотери (это может быть сделано путем подсчета количества насыщенных прокладок или взвешивания упаковок и губок, используемых для поглощения крови; 1 миллилитр крови весит приблизительно один грамм)
  • Измерение пульса и артериального давления
  • Гематокрит (количество эритроцитов)
  • Факторы свертывания крови

Лечение послеродового кровотечения

Специфическое лечение послеродового кровотечения будет определяться вашим врачом на основании следующих факторов:

  • Течение вашей беременности, общего состояния здоровья и история болезни
  • Степени тяжести состояния
  • Вашей переносимости определенных препаратов и методов лечения
  • Ожидания по ходу изменения состояния
  • Вашего мнения или предпочтений

Цель лечения послеродового кровотечения — как можно быстрее найти причину кровотечения и устранить её. Лечение послеродового кровотечения может включать в себя:

  • Лекарственные препараты (для стимуляции сокращений матки)
  • Ручной массаж матки (для стимуляции сокращений)
  • Удаление кусочков плаценты, оставшихся в матке
  • Обследование матки и других тазовых тканей
  • Баллон Бакри или катетер Фолея для сжатия кровотечения внутри матки. Если в распоряжении врача не будет баллона Бакри или катетера Фолея, может применяться тампонирование матки губками и стерильными материалами.
  • Перевязка кровоточащих кровеносных сосудов с помощью компрессионных швов матки
  • Лапаротомия. Операция по вскрытию полости живота, чтобы найти причину кровотечения.
  • Гистерэктомии. Хирургическое удаление матки; в большинстве случаев это последнее средство.

Восполнение потерянной крови и жидкостей крайне важна при лечении послеродового кровотечения. Могут быстро вводиться внутривенные жидкости, кровь и препараты крови для предотвращения шока. Также может потребоваться снабжение матери кислородом с помощью маски.

Послеродовое кровотечение может быть довольно серьезным. Однако, быстрое выявление и устранение причины кровотечения часто может привести к полному и быстрому выздоровлению.

Читайте также:
Adblock
detector