Жизнеспособность новорожденного — его способность к существованию вне организма матери. Она обусловлена определенной степенью его зрелости и, что самое главное, отсутствием несовместимых с жизнью уродств, аномалий развития и некоторых болезненных состояний (гидроцефалия, недоразвитие сердца или печени, аплазия легких, анэнцефалия, незаращение брюшной или грудной стенки и другие тяжелые пороки развития). [1]
Медицинскими критериями рождения являются: 1) срок беременности 22 недели и более; 2) масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах); 3) длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна); 4) срок беременности менее 22 недель или масса тела ребенка при рождении менее 500 грамм, или в случае, если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 см, — при продолжительности жизни более 168 часов после рождения (7 суток). [2]
Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента) [2]
В судебно-медицинской литературе нет единства взглядов на минимальные сроки внутриутробной жизни младенцев, позволяющие относить их к жизнеспособным. Некоторые авторы считают, что плоды при сроке беременности меньше 28 недель, имеющие длину тела менее 35 см, а вес меньше 1000 г, являются нежизнеспособными. Из этого следует, что, по их мнению, недоношенные новорожденные, имеющие внутриутробный возраст, равный 7 лунным месяцам, уже являются жизнеспособными. Это соответствует официальным акушерским нормативам по данному вопросу. [1]
Согласно Приказу МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г., плоды (новорожденные) с массой от 500 до 1000 г относят к плодам с экстремально низкой массой, 1000-1500 г — с очень низкой массой, 1500-2500 г — с низкой массой тела при рождении. Во всех вышеперечисленных случаях рождения живого младенца при соответствующих условиях интенсивной терапии и ухода возможно перинатальное развитие ребенка и сохранение его жизни. [1]
Однако большинство экспертов считают новорожденных жизнеспособными, внутриутробный возраст которых не менее 8 лунных месяцев. Такие новорожденные, как правило, выживают в обычных условиях домашнего ухода и содержания, ибо они достигли достаточной степени зрелости (более высокой, чем 7-месячные младенцы). [1]
Из вышеизложенного становится очевидным, что судебно-медицинское понятие жизнеспособности новорожденного не идентично клиническому, так как только при создании оптимальных условий в специализированном стационаре возможно выхаживание и сохранение жизни новорожденного, родившегося на более ранних сроках. [1]
Итак, с судебно-медицинской точки зрения, жизнеспособным является новорожденный без несовместимых с жизнью пороков развития, если он может самостоятельно жить вне организма матери без создания специальных медицинских условий, если масса тела его не менее 1500 г, длина тела не менее 40 см. [1]
Возможно, самая важная сфера применения УЗИ в I триместре беременности — определение жизнеспособности и расположения эмбриона у женщин с повышенным риском невынашивания или эктопической беременности. К группе риска, как правило, относятся женщины с кровотечением из половых путей и болями на ранних сроках беременности, а также пациентки с ранним самопроизвольным выкидышем или эктопической беременностью в анамнезе.
Сюда же можно отнести и пациенток, лечившихся ранее от бесплодия, потому что в этой группе риск развития эктопической беременности также высок.
Определение количества жизнеспособных эмбрионов особенно важно у женщин, после стимуляции овуляции (оральными или парэнтеральными препаратами), а также после переноса нескольких эмбрионов в цикле ЭКО. В зависимости от используемого подхода ВРТ характеризуются различной, от 5 до 35%, частотой наступления беременности.
Выявление одного плодного яйца в полости матки позволяет надежно исключить возможность эктопической беременности в большинстве случаев, несмотря на то что вероятность развития эктопической беременности после ЭКО составляет 1 на 100 беременностей. При наличии УЗ-признаков кистозного образования в области придатков следует исключить внематочную беременность, особенно при отсутствии плодного яйца в полости матки.
В этом случае характерных особенностей кровотока при цветовом допплеровском картировании в некоторых случаях кистозное образование в области придатков может быть квалифицировано как эктопическая беременность.
Определение предполагаемой даты родов по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Точное определение предполагаемой даты родов имеет огромное значение для ведения III триместра беременности. Однако у многих женщин невозможно точно установить срок беременности и предполагаемую дату родов из-за неизвестной даты последней менструации.
Последнее наблюдается при нерегулярных менструациях, наступлении беременности на фоне приема гормональных контрацептивов или несоответствии пальпаторно определяемых размеров матки срокам последней менструации. Скрининговое применение УЗИ в I триместре стало важным инструментом определения срока беременности в современном акушерстве, так как позволяет более точно определить предполагаемый срок беременности, чем при последующих ультразвукоых исследованиях.
Ультразвуковое исследование в акушерстве. Трансабдоминальную эхографию по мере увеличения размеров матки применяют для оценки состояния плода после I триместра. Значительные преимущества этой методики для акушерской диагностики выходят за рамки содержания нашей статьи.
Перинатальном и неонатальном периоде.
Понятие о периодах внутриутробного развития плода,
У детей первых четырех недель жизни,
· реабилитация больных новорожденных,
· создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека.
Антенатальный (внутриутробный) период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.
Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода:
1) период прогенеза;
2) период киматогенеза (от греч. kyema — зародыш).
Период прогенеза соответствует созреванию гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) до оплодотворения.
Период киматогенеза — соответствует периоду от оплодотворения до родов. В нем различают три периода:
1) бластогенез — период от оплодотворения до 15 дня беременности. В этот период идет дробление яйца, заканчивается образованием эмбриобласта и трофобласта;
2) эмбриогенез — период с 16 дня до 75 дня беременности, идет основной органогенез и образуется амнион и хорион;
3) фетогенез — период с 76 дня (12 недель) по 280 день беременности, происходит дифференцировка и созревание тканей плода, образование плаценты, а также рождение плода. Фетогенез в свою очередь делится на:
· ранний фетальный период (76-180 день беременности);
· поздний фетальный период (181-280 день беременности).
Перинатальный период – начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й день после родов. Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.
Интранатальный период – исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребенка.
Неонатальный период – начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют:
· ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и
· поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).
Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры), каждый продукт такого рождения считают живорожденным.
Критерии жизнеспособности плода: срок — 22 недели и более, масса тела — 500 г. и более.
Классификация новорожденных. Критерии доношенности, недоношенности и переношенности.
Доношенный ребенок — родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500г и длину тела более 46 см, при этом он может родиться как зрелым, так и незрелым.
Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. Большинство недоношенных детей следует относить к незрелым. Условно выделяют 4 степени недоношенности.
Переношенный новорожденный – это ребенок, родившийся по истечении 42 нед. беременности. Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.
Независимо то гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:
· ребенок с низкой массой тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500г;
· ребенок с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500г;
· ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) — ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000г.
По показателям физического развития при рождении можно выделить следующие группы детей:
· новорожденные с крупной массой (как правило, и с большим ростом), превышающей долженствующую по гестационному возрасту (БГВ);
· новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием (СГВ);
· новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту. В эту группу включаются новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) как с гипотрофией, так и без нее (МГВ).
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела менее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см. Наиболее устойчивый показатель – срок гестации.
Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. Статистика по недонашиванию (самопроизвольное или индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считают жизнеспособным) среди рождённых живыми учитывает только детей с 28-й недели гестации массой 1000 г и выше и длиной тела 35 см и более. Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации новорождённые, которые прожили 7 сут после рождения.
Выделяют четыре степени недоношенности.
I степень -36-37 недель – 2001-2500 грамм
II степень -32-35 недель -1501-2000 грамм
III степень -31-28 недель -1001-1500 грамм
IV степень -Менее 28 недель -Менее 1000
Этиология. Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной; патология плода (пороки развития, антенатальная патология, врожденные болезни), патология беременности и родов (токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод), а также такие факторы, как профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).
Клинические признаки недоношенности
Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности.
· Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема держится до 2-3 нед. Подкожно-жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела, конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор
Функциональными признаками недоношенного ребенка являются сниженный мышечный тонус, вялость, слабый крик или писк, недостаточная выраженность или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов. Число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин, дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение отдельных вдохов и выдохов, респираторные паузы различной продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом (так называемые гаспсы). выступает, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
Лечение
Недоношенных детей выхаживают в специальной палате с температурой воздуха 25 °С при влажности 55-60%. Индивидуальные условия создают с помощью кувезов или дополнительного обогрева кроватки. Кувезы закрытого типа используют в первые дни жизни для выхаживания детей с массой тела 2 кг и менее.
Здоровых недоношенных детей выписывают домой при достижении массы тела 2 кг, но не ранее, чем на 8-10 сут.
Здоровых недоношенных детей, не достигших в первые 2 нед жизни массы тела 2 кг, и больных независимо от массы тела переводят на второй этап выхаживания
В стационар 2-го этапа выхаживания детей переводят в специально оснащённых реанимационных машинах с кувезом и подачей кислорода
В специализированных отделениях детей размещают в боксированных палатах. Глубоко недоношенных и больных детей выхаживают в кувезах
Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при эпи-телизации пупочной ранки), при массе тела менее 1 000 г гигиенические ванны начинают со 2 мес жизни
Прогулки проводят с 3-4-недельного возраста при достижении массы тела 1 700-1 800 г
Выписывают здоровых детей из отделения 2-го этапа выхаживания при достижении массы тела 1 700 г.
Течение и прогноз
· Выживаемость зависит от срока гестации и массы тела при рождении
· При HI-IV степени недоношенности и менее 30-31 нед гестации роды заканчиваются рождением живого ребёнка в 1% случаев
· При интенсивном лечении возможно выживание детей со сроком гестации 22-23 нед
· Смертность возрастает при наличии факторов риска:
Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Мачинский Петр Александрович, Тишков Сергей Владимирович
Разработаны судебно-медицинские критерии оценки жизнеспособности ( нежизнеспособности ) в зави-симости от условий ухода за новорожденным, которые могут быть созданы в обычных условиях на местепроисшествия или в медицинских учреждениях.
Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Мачинский Петр Александрович, Тишков Сергей Владимирович
A FORENSIC MEDICINE INVESTIGATION OF FETUS AND NEWBORN BABY CORPSES IN THE PROCESS OF LEARNING MEDICINE
Forensic medicine criteria have been developed to estimate the estimate the viability ( non-viability ) depending or comfort care conditions that can be created in ordinary situations of an accident or in medical centers.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
П.А. Мачинский, С.В. Тишков
Ключевые слова: нежизнеспособность, выхаживание, критерии жизнеспособности.
A FORENSIC MEDICINE INVESTIGATION OF FETUS AND NEWBORN BABY CORPSES IN THE PROCESS OF LEARNING MEDICINE.
Report 3. Fetus viability and non-viability P.A. Machinsky, S.V. Tishkov
Forensic medicine criteria have been developed to estimate the estimate the viability (non-viability) depending or comfort care conditions that can be created in ordinary situations of an accident or in medical centers.
Key words: non-viability, criteria of viability, nursing.
Под жизнеспособностью новорожденного понимается его способность к существованию вне организма матери. Плод перед рождением должен достигнуть не только определенной степени зрелости, но и не иметь несовместимых с жизнью пороков развития или заболеваний. Рассмотрим понятие жизнеспособность с медицинских и юридических позиций.
Медицинский аспект понятия жизнеспособность.
С 1 января 1993 года на территории России вступили в действие приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 года N 318/190 [15]. Согласно
ременных роддомах, имеющих новейшее оборудование и высококвалифицированных специалистов. Не выжившие плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.
Здесь вполне уместно вспомнить, что трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и длиной тела менее 35 см судебно-медицинской экспертизе (исследованию) не подлежат, как нежизнеспособные. В этих случаях судебно-медицинский эксперт может ограничиться лишь наружным осмотром трупа с фиксаций антропометрических данных (определением длины, массы тела и др.) и составлением акта [10, 11, 17, 25, 28].
Судебно-медицинское понимание жизнеспособности новорожденного (плода) — способность продолжать жизнь вне организма матери в обычных условиях внешней среды без оказания медицинской помощи. До сих пор нет единого мнения по вопросу о критериях жизне способности плодов с очень низкой массой тела (от 1000 до 1500 г). Большинство судебно-медицинских экспертов жизнеспособными считают только те плоды (новорожденных), которые родились по истечению 8 лунных месяцев (32 недель). У них длина тела должна составлять не менее 40 см, масса тела не менее 1500 г, окружность головки около 28 см, масса плаценты около 400 г. При родах на месте происшествия вне медицинских учреждений новорожденные со сроком беременности менее 32 недель (8 лунных месяцев) без оказания медицинской помощи не выживают [2, 8, 12, 16, 21, 25, 26, 28]. Среди экспертов данной группы имеются небольшие расхождения лишь в росто-весовых показателях. Эти судебно-медицинские критерии жизнеспособности плода базируются на наблюдениях из практики, но пока официально не утверждены.
На месте происшествия мать новорожденного ребенка, даже при всем желании, не сможет создать ему таких особых условий для выживания. Совершенно очевидно, что все новорожденные со сроком гестации 28 недель (7 лунных месяцев) при обычных условиях домашнего ухода и вскармливания обречены на гибель и являются нежизнеспособными в силу незрелости легких и других органов, необходимых для жизнедеятельности во внешней среде. Родившись живыми на месте происшествия, они даже могут прожить несколько дней, но затем без оказания медицинской помощи, как правило, умирают (за исключением казуистических случаев).
Ардашкин А.П., Г.В. Недугов [4] считают, что в связи с отсутствием на данный момент однозначных антропометрических критериев жизнеспособности (нежизнеспособности) новорожденных, актуальной является разработка других судебно-медицинских критериев жизнеспособности (нежизнеспособности) плода со смещением акцента на морфологические, физиологические, биохимические и др. показатели. Авторы разработали судебно-гистологические критерии жизнеспособности (нежизнеспособности) по степени зрелости легких, которые мы не приводим по причине ограничения объема статьи.
Юридический аспект понятия жизнеспособность.
Сапожников Ю.С., А.М. Гамбург [19], И.Я. Купов с соавт. [9] пишут, что вопрос о достижении или не достижении новорожденным жизнеспособности является практически очень важным. Если совершено убийство или детоубийство жизнеспособного новорожденного, то вина с убийц не снимается. Суд все же при определении меры наказания учитывает, что умерщвление нежизнеспособного ребенка (который все равно должен был погибнуть!) является — менее тяжким деянием, чем умерщвление жизнеспособного ребенка. Это обычно смягчает меру наказания.
Расширение пределов жизнеспособности в России до 22 недель беременности в свою очередь расширило границы ст. 106 УК РФ. Сейчас с юридических позиций все недоношенные новорожденные с экстремально низкой (от 500 до 1000 г) и очень низкой (до 1500 г) массой попадают под критерии ст. 106 УК РФ. Поэтому юристы должны четко представлять себе разницу в степени жизнеспособности этих плодов. Видимо не во всех случаях в условиях роддома убийство матерью новорожденного с очень низкой массой (например, во время кормления грудью в течение 1-х суток) должно рассматриваться как смягчающее обстоятельство. Таких новорожденных обычно выхаживают при оказании медицинской помощи!
Подводя итог всему вышесказанному, следует подчеркнуть, что критерии жизнеспособности плода (новорожденного) зависят не только от его сроков гестации, но и от уровня развития медицинских технологий. Эти критерии с судебно-медицинских позиций можно условно разделить на три группы в зависимости от условий ухода и лечения, которые могут быть созданы плоду и новорожденному:
1- я группа с наиболее благоприятными условиями ухода, которые могут быть созданы сначала матери (плоду), а потом и новорожденному только в перинатальных центрах и современных роддомах, имеющих высококвалифицированные кадры и новейшее оборудование. В этих медицинских учреждениях за критерии 1-ой группы жизнеспособности плода (новорожденного) следует принимать срок беременности 22 недели и более, массу тела при рождении не ниже 500 г, длину тела — 25 см и более. Они официально приняты в нашей стране [15]. Такие параметры плода абсолютно не совместимы с жизнью на обычном месте происшествия.
2- я группа с относительно благоприятными условиями ухода за матерью и плодом (новорожденным), которые могут быть созданы в обычных роддомах (особенно располагающихся на периферии). Данные медицинские учреждения имеют все необходимые лекарственные препараты для осуществления интенсивной терапии, но, как правило, плохо оснащены современным оборудованием и не обеспечены высококвалифицированными кадрами. Когда возникает необходимость принимать преждевременные роды в вышеуказанных учреждениях, за критерии
2-ой группы жизнеспособности плода (новорожденного) судебно-медицинским экспертам следует принимать срок беременности 28 недель и более, массу тела при рождении 1000 г и более, длину тела 35 см и более. Именно эти критерии жизнеспособности (нежизнеспособности) новорожденного существовали в СССР и оправдали себя [5, 20]. Новорожденные с очень низкой массой тела (1000-1500 г) требуют интенсивной терапии и выхаживания (Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 года № 318/190). Поэтому на месте происшествия в обычных условиях ухода они без оказания медицинской помощи, как правило, не выживают (за исключением казуистики). Такие параметры плода являются критериями его относительной нежизнеспособности на обычном месте происшествия.
3-я группа с относительно плохими условиями ухода за плодом (новорожденным), которые могут быть созданы на месте происшествия. За критерии 3-ей группы жизнеспособности новорожденного следует принять судебно-медицинское понятие жизнеспособности, которое поддерживается абсолютным большинством судебно-медицинских экспертов. А именно: срок беременности 32 недели (8 лунных месяцев), длина плода не менее 40 см, масса тела не менее 1500 г, окружность головки около 28 см, вес плаценты около 400 г. Такие параметры плода служат критериями его жизнеспособности на обычном месте происшествия. Именно это понятие жизнеспособности (нежизнеспособности) плода необходимо закрепить официальными нормативными документами. Важно также разработать и официально принять морфологические, биохимические и другие критерии жизнеспособности (нежизнеспособности) плода (новорожденного), с учетом результатов дополнительных методов исследования (судебно-гистологического, судебно-биохимического и др.).
В случае редактирования ст. 106 УК РФ, в ее новой формулировке, на наш взгляд, следует отразить не только сами медицинские понятия жизнеспособность и нежизнеспособность новорожденного, но и критерии их оценки в зависимости от условий ухода и лечения, которые могут быть созданы плоду (новорожденному) в медицинских учреждениях или на месте происшествия.
1. Авдеев М.И. Курс судебной медицины. — М.: Госюриздат, 1959. — 712 с.
3. Акушерство и гинекология: учеб. пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений / Е.В. Трифонова. — М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. — 175 с.
4. Ардашкин А.П., Недугов Г.В. Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных (экспертно-правовая характеристика, гистологическая диагностика). Самара: Офорт. 2006. — 145 с.
6. Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертовю- М.: Норма. — 2006. — 256 с.
7. ГуськоваН.А Акушерство: Справочник. — СПб.: Питер, 2006. — 304 с.
8. Кузнецов Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза. Книга практического врача. — Москва, 2002. — 640 с.
9. Купов И.Я., Уткин В.М., Сутулов Ю.Л., Торсуева М.В. Судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного. — Рязань, 1981.
10. Пиголкин Ю.И., Попов В. Л. Судебная медицина: Учебник. — М.: Медицина, 2003. — 496 с.:
11. Попов В.Л. Судебная медицина: Учебник для вузов. — СПб.: Питер, 2002. — 608 с.
12. Попов Н.В. Судебная медицина. — М.: Медгиз, 1950. — 444 с.
16. Райский М.И. Судебная медицина. — М.: Медгиз, 1953. — 466 с.
17. Руководство по судебной медицине. /Под ред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна. — М.: Медицина, 2001. — 576 с.
18. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
20. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. — М.: Медгиз, 1957. — 396 с.
21. Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф. Судебная медицина. — М.: Медгиз, 1959. — 368 с.
22. Судебная медицина: (Руководство для врачей). /Под ред. А.А. Матышева — 3-е изд. перераб. и доп. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 544 с.
23. Судебная медицина: Конспект лекций. /А.Н. Самойличенко. — Ростов н/Д: Феникс, 2006. — 381 с.
24. Судебная медицина: Общая и Особенная части: Учебник / С.Ф. Шадрин, С.И. Гирько, С.В. Николаев, Е.В. Верхолина и др. — Изд. 2-е, исправл. и доп. — М.: Изд-во Эксмо, 2006. — 640 с.
25. Судебная медицина: справочник /Ю.А. Неклюдов. — М.: Дрофа, 2007. — 608 с.
26. Судебная медицина: Учебник для юридических вузов / Под общ. ред. проф. В.Н. Крюкова. — М.: Норма, 2006. — 448 с.
28. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Изд-е 3-е перераб. и доп. — Смоленск, 2010. — 992 с.
Последние годы российское здравоохранение здорово потряхивает от набегов следственного комитета и иных правоохранителей. Новостные ленты, освещающие очередное уголовное дело против врачей, уже давно не способны сделать необходимой сенсации. Исключением являются, пожалуй что только врачебные дела, связанные с младенческой или детской смертностью. Они по-прежнему находят живой отклик в уже подернутых коррозией сердцах современной аудитории.
Ужасы нашего городка
В результате все это способно повлечь не только искажение статистических результатов младенческой смертности, но и ущемление прав как новорожденного, так и его матери. Также имеются все основания для вольного истолкования правовых норм сотрудниками правоохранительных органов с последующим преследованием врачей. Это не только снижает их мотивацию к работе, но и приводит к дискредитации отрасли в лице общественного мнения и к массовому уходу медиков из профессии.
Если ты родился, то это еще вовсе не значит, что ты рожден
Россия, как известно, страна чудес, вероятно поэтому в нашей стране можно родиться на свет живым, а при этом чудесным образом не быть рожденным. Это возможно за счет кривого перевода и еще более кривого понимания положений международных актов. Медицинские критерии рождения установлены Приказом Минздравсоцразвития № 1687н: рождение после 22 недель беременности, вес больше 500 граммов, рост более 25 см, если речь не идет о многоплодной беременности.
Однако с другой стороны закон содержит исчерпывающий перечень оснований для непроведения реанимационных мероприятий и ни один из них не подходит для новорожденного, появившегося на свет до 22-й недели или с весом (длиной тела) ниже установленных критериев. Поэтому врач оказывается в весьма затруднительном положении.
Если же подобного новорожденного удалось реанимировать, то, согласно законодательству РФ, его рождение могут зарегистрировать, но только если он прожил не менее 7 дней. Если же он умер на 6-е сутки после рождения, то с юридической точки зрения он считается так и не родившимся и это несмотря на почти недельное пребывание в реанимации. Мама не получит материнский капитал, а медицинская организация соответствующей оплаты за оказанную медицинскую помощь.
Получается, что жизнь это какой-то странный предмет – она вроде есть, а ее как бы нет. И куда только смотрел ВОЗ, лишая фактически живорожденных детей права на жизнь? А тем временем ВОЗ смотрел совершенно в другую сторону ибо…
Человек рожден для жизни, а не для статистики
Дорасти до права на жизнь
В России живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при соблюдении уже знакомых нам критериев — срок беременности 22 недели и более, вес более 500 грамм. Помимо указанных параметров у новорожденного должны наличествовать признаки живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).
Скорее мертв чем жив или скорее жив чем мертв
Но в нашей стране без казуса сложно не только родиться, но и умереть. В российском законодательстве критерии мертворождения схожи с критериями живорождения (от 22 недели, вес более 500 гр.) за исключением того, что у новорожденного не должно быть признаков живорождения (дыхание, сердцебиение и т.д.). Но и это определение также неудачно и вносит в законодательство существенные коллизии. В частности, возникает проблема с правовой оценкой ситуации, когда женщиной был рожден мертвый плод на 22-й неделе беременности и позднее, но массой менее 500 грамм. Признать его живорожденным мешает отсутствие признаков живорождения, а мертворожденным — недостаток массы (до 500 г). Это как минимум важно для решения вопроса о выдаче матери листка нетрудоспособности по беременности и родам (не по выкидышу/аборту), а также для целей регистрации рождения мертвого ребенка (выкидыши не регистрируются).
Подкоп правоохранителей
Летом 2018 года Следственным комитетом России было предложено ввести в Уголовный Кодекс РФ ряд новых врачебных составов преступлений, предусматривающих в том числе ответственность за причинение смерти плоду. Для этого имелся ряд предпосылок, в частности определенные сложности при расследовании дел, связанных с гибелью плода во время родов.
Также ФЗ № 323 особо подчеркивает, что рождением признается лишь отделение плода от организма матери посредством родов — никакой иной способ отделения не считается рождением. А Верховный суд в определении от 19.11.2009 № КАС09-525 постановил, что под родами понимается физиологический процесс отделения от материнского организма продукта зачатия, способного к жизни вне организма матери во внешней среде. Так что же, дети, рожденные с помощью операции кесарева сечения или в ходе патологических родов, не являются рожденными с юридической точки зрения? Стоит ли говорить, что это абсурдно.
От заблуждения к истине, или В пути собачка могла подрасти
По всей вероятности, затронутые в настоящей статье проблемы произошли вследствие механистического подхода к интеграции международных правовых норм в отечественное законодательство, включая закрепление в нем переведенных терминов без предварительной лингвоюридической экспертизы. Но любые попытки заштопать законодательные дыры российского одеяла заранее обречены на неуспех. Одеяло хоть и скроено по иностранному лекалу, но в руках отечественного производителя потеряло цвет, форму и даже пуховую начинку, превратившись в стеганное покрывало пятой швейной фабрики. Исправление его дефектов лежит в плоскости системных изменений и приведения терминологии российского законодательства в полное соответствие с рекомендациями ВОЗ.
Безусловно, сейчас шанс на выживание глубоконедоношенных младенцев крайне невелик, да и использованный шанс не всегда можно однозначно расценивать с позиции блага. Однако известны случаи весьма успешного выхаживания младенцев, рожденных даже ранее 22 недели беременности: Амалия Тейлор — 21-я неделя и 6 дней, вес -284 г, рост -24,13 см; Фрида Мангольд — 21-я неделя и 5 дней, вес — 450 г, рост — 27,94 см; Джеймс Джилл — 21-я неделя и 5 дней, вес — 624 г. Медицина не стоит на месте и технологический прогресс в области выхаживания недоношенных позволяет предположить, что через 5-10 лет такие случаи станут намного более частыми. И законодательство должно быть готово к новым условиям — тем более речь идет не о каких-то абстрактных материях, а о праве на жизнь и статус человека.
Наш путь от заблуждения к истине лежал не через пересказы о переходе России на критерии ВОЗ, а через тщательное исследование первоисточника — мы подняли иностранное лекало, оценили его истинные технические параметры и наглядно сравнили его с продуктом отечественного производства. В сухом остатке получился достаточно безрадостный вывод – да, нами получен иностранный багаж, однако за время пути собачка смогла подрасти, и доставленный волкодав определенно нуждается в прививке от бешенства.