Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение

Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение


При отхождении околоплодных вод, затянувшихся родах при наличии или потенциальном развитии инфекции целесообразно применение экстраперитонеального кесарева сечения в модифи­кации. Kaboth — Морозова. Опыт акушерской клиники ВНИИ АГ МЗ СССР показал целесообразность применения этой мето­дики.

Рис. 166. Экстраперитонеальное кесарево сечение по методике Kaboth — Морозова: а — обнажение пузырю — маточной складки; б — отслойка пузырно-маточной складки от нижнего сегмента матки; в — обнаженный нижний сегмент, пунктиром показана линия разреза стенки нижнего сегмента. 1 — складка брюшины; 2 — lig. umbilicale medianum; 3 — lig. umbilicale lateralis; 4 — пузырно-маточная складка; 5 — мочевой пузырь; 6 — левая прямая мышца живота; 7— нижний сегмент матки.

1 этаж узловатых швов накладывают с прокалывани­ем всех слоев маточной стен­ки и завязыванием узлов в ее полости.

Второй этаж П-образных швов накладывается по кра­ям разреза на мышце у. у г лов разреза и затем 1—2 узловатых шва в центре между ними.

Проверяют целость брю­шины, при ее нарушении на дефект накладывают швы, Пузырно-маточную складку укладывают в исходное по­ложение. Брюшная стенка зашивается послойно.

При обильной жировой клетчатке при наложении швов вставляется тампон-выводник. При отсутствии противопоказаний при этом методе кесарева сечения разрешают женщине вставать через 6 ч.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Гинекологические заболевания и их лечение

Операцию выполняют в 4 этапа.

1-й этап. Кожу, подкожную основу и апоневроз рассекают по белой линии или поперек по надлобковой складке по Пфанненштилю, прямые мышцы живота разъединяют и широко раздвигают в стороны. Наилучший доступ к околопузырной и околоматочной клетчатке, а следовательно, к нижнему сегменту матки создает рассечение брюшной стенки по Черни. По этой методике кожу, подкожную основу и апоневроз рассекают поперек за 3—6 см выше лона, как по методике Пфанненштиля, но, в отличие от последней, прямые мышцы живота при этом также рассекают поперек. Края апоневроза по белой линии захватывают зажимами Кохера и отсепаровывают кверху и книзу на 1,5—2 см. На указательном пальце рассекают поперек сначала одну, затем вторую прямую мышцу. Вследствие сокращения мышц кровотечения обычно не бывает, и операционная рана оказывается широко зияющей.

Еще лучший доступ к нижнему сегменту матки можно создать рассечением брюшной стенки по Черни. При этом разрез кожи и подкожной основы производят непосредственно у верхнего края лона, апоневроз и одновременно прямые мышцы живота не рассекают, а отсекают от верхнего края лона, концы разреза апоневроза заворачивают кверху. Отсеченные прямые мышцы живота, сокращаясь, оттягивают кверху и верхний край раны. Вследствие этого операционная рана и без ранорасшири- телей широко зияет, становится доступной для манипулирования не только предбрюшинная рыхлая соединительная ткань, но и околопузырная клетчатка. При этих условиях смещение париетальной брюшины кверху, натяжение верхушки мочевого пузыря и определение его контуров не встречает затруднений, а опасность ранения его исключается.

2-й этап. Подход к передней стенке нижнего сегмента матки. Мочевой пузырь смещают рукой вправо или влево, освобождая при этом переднюю стенку нижнего сегмента матки. Расслаивая околоматочную клетчатку, пальцы должны скользить сначала по боковой стенке края матки, затем по передней стенке нижнего ее сегмента. Так постепенно и осторожно подходят к брюшине пузырно-маточного углубления. При этом оттянутая кверху брюшина вместе с верхушкой мочевого пузыря должна быть смещена в сторону.

Натянутые пальцами фасциальные перемычки следует рассечь ножницами, а двумя пальцами пройти под брюшиной пузырно-маточного углубления и верхушкой мочевого пузыря до противоположного края матки. Околоматочную клетчатку необходимо пальцами расслоить кверху до линии интимного прикрепления брюшины к матке. Пальцы при этом должны скользить по пузырной поверхности нижнего сегмента.

3-й этап. Вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение ребенка.

В месте, соответствующем наибольшей окружности головки, рассекают скальпелем переднюю стенку нижнего сегмента настолько осторожно, чтобы не ранить головку ребенка. Обоими указательными пальцами, введенными в раневое отверстие, переднюю стенку нижнего сегмента тупым путем расслаивают в стороны до крайних точек, головки, чтобы образовавшееся отверстие соответствовало окружности головки. Если брюшная стенка вскрыта по Черни в нашей модификации, то необходимости в боковом зеркале, которым отводят прямую мышцу живота в сторону, нет; если же она вскрыта по другой методике, то боковое зеркало удаляют. Брюшину пузырно-маточного углубления с верхушкой мочевого пузыря, теперь уже опорожненного, удерживают отведенной в сторону, что способствует лучшему доступу к нижнему сегменту и облегчает манипулирование.

При тазовых предлежаниях ребенка выводят за ножку или за паховые сгибы.

После извлечения ребенка отделяют от матери и обычно в стенку матки или внутривенно, через систему, с помощью которой вливают жидкость, вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина или другого препарата маточных рожков, а при их отсутствии — 1 мл окситоцина (5 ЕД).

Если операция выполнена правильно, то кровотечения из операционной раны не должно быть. Углы операционной раны нижнего сегмента приподнимают зажимами и прошивают узловатыми кетгутовыми швами, которые используют в качестве держалок. Слегка натянув пуповину, рукой, введенной в полость матки, отделяют и удаляют плаценту со всеми оболочками, которые захватывают зажимами и вовремя удаляют. Второй раз вводят руку в матку для контроля чистоты ее внутренней поверхности. Если плацентарная площадка неровная, с обрывками тканей, то необходимо осторожно, но тщательно большой тупой кюреткой соскоблить задержавшиеся ткани хориона. Особенно необходимо произвести это пациенткам, страдавшим поздним токсикозом беременных. Затем тампоном на корнцанге осушают полость матки, а вторым тампоном, обильно смоченным 10 % раствором цитраля в эфире для наркоза, протирают внутреннюю поверхность матки. Энергично сокращаясь, матка сразу же значительно уменьшается и становится плотной, а кровотечение, если оно было, прекращается. Кроме того, обработка раствором цитраля предупреждает развитие септических заболеваний.

4-й этап. Восстановление целости нижнего сегмента матки и брюшной стенки.

Целость матки восстанавливают двухрядным кетгутовым швом: первый ряд непрерывного шва или узловатых швов соединяет края базального слоя эндометрия. Производя проколы иглой со стороны слизистой оболочки, швы завязывают, а узелки и концы кетгутовых нитей погружают в полость матки. Эта методика сшивания обеспечивает герметичность шва и поэтому предупреждает возникновение септических осложнений. Можно герметически соединить края базального слоя эндометрия и ттростым непрерывным кетгутовым швом (кетгут № 1, 0, 00) или по Шмидену. Вторым рядом мышечно-мышечных швов (образующейся встречной складкой) закрывают первый ряд. Второй ряд может быть образован непрерывным швом или узловатыми швами.

Перед началом восстановления целости операционной раны брюшной стенки следует удостовериться в отсутствии кровотечения, а если оно есть, то лигировать кровоточащие сосуды, осушить рану и проверить целость брюшины или мочевого пузыря. При обнаружении их повреждения необходимо немедленно восстановить целость поврежденного органа наложением кетгутовых швов.

Околопузырную клетчатку и подкожную основу желательно дренировать, а рану послойно зашить и изолировать асептической повязкой.

При выполнении этой операции время с момента рассечения брюшной стенки до извлечения ребенка не должно быть более 10 мин. Общая продолжительность операции не должна превышать 1час.

Итак, основными моментами операции внебрюшинного кесарева сечения после подготовки операционного поля и обезболивания являются следующие:

1) рассечение брюшной стенки до предбрюшинной рыхлой соединительной ткани по одному из способов;

2) отсепаровка париетальной брюшины до верхушки мочевого пузыря;

3) отсепаровка брюшины пузырно-маточного углубления вместе с мочевым пузырем влево или вправо и обнажение передней стенки нижнего сегмента матки;

4) поперечный разрез нижнего сегмента;

5) извлечение ребенка;

6) удаление плаценты;

7) введение средств, стимулирующих сокращение мышечной оболочки матки, с кровезаменителем или кровью;

8) восстановление целости матки;

9) восстановление целости брюшной стенки, асептическая повязка.

Абсолютные показания к кесареву сечению

1) абсолютно узкий таз( ист. Кон. Не более 6 см)

2) рубцовые сужения влагалища

3) опухоли костного таза, миомы шейки, опухоли яичников с локализацией в малом тазе, препятствующие рождению или извлечению плода даже в уменьшенных размерах, рак шейки матки,

4) полное предлежание плаценты

5) неполноценный рубец на матке после кесарева сечения или зашитый разрез матки

6) угрожающий разрыв матки

7) прогрессирующая преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях

8) смерть матери при живом жизнеспособном плоде

9) поперечное положение плода при дородовом излитии околоплодных вод

Относительные показания к кесареву сечению

можно разделить на показания со стороны матери (узкий таз, кровотечения при беременности и в родах, поздний токсикоз, рубец на матке, слабсть родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания и др., а также сочетанная патология) и со стороны плода (угрожающая внутриутробная гипоксия, выпадение пуповины, переношенный плод).

Кесарево сечение противопоказано

при клинических проявлениях инфекции матери любой локализации, в впервую очередь род. путей и сомнительной жизнеспособности плода (глубокая недоношенность, длительная гипоксия, уродства).

Корпоральное кесарево сечение

Часто осложняется образование брюшинных сращений, послеоперационной инфекцией, гипотоническим кровотечением, несостоятельностью рубца на матке. Операцию в настоящее время производят в том случае, если затруднено проведение операции в нижнем сегменте.

Техника: производят продольный срединный разрез на 3-4 см выше пупка. Теломатки смещают левой рукой влево в свзи с ротацией ее вправо. Разрез должен проходить по ее средней линии и быть не менее 12 см. Неглубокий разрез делают на всю длину, затем на участке 3-4 см рассекают всю толщину до плодных оболочек, рассечение заканчивают ножницами по двум пальцам, введенным в рану. Введенной в рану правой рукой извлевают плод. Пуповину перерезают между двумя зажимами. Вводят 0.5-1 мл метилэргометрина в матку, 5 ЕД окситоцина в\в.

После отделения последа производят ручное обследование полости матки. Рану ушивают послойно. Вставать разрешается через 1 сутки, ходить через 2 суток. Обезболивание показано в течение 2 суток.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки без изоляции брюшной полости:

имеет ряд преимуществ по сравнению с корпоральным.

1) уменьшение операционной травмы

2) лучшая перитонизация

3) уменьшение опасности инфекционных осложнений

4) формирование полноценного рубца в большинстве случаев

5) раннее вставание

6) возможность последующих родов через естесственные родовые пути

Техника: производят поперечные резрез кожи на 3-4 см выше лобка на протяжении 15-16 см, апоневроз рассекают на 3-4 см выше разреза кожи, отслаивают от прямых мышц. Прямые мышцы пальцами разъединяют в продольном направлении. Париетальная брюшина рассекается продольным разрезом от пупочного кольца до мочевого пузыря, брюшная полость изолируется марлевыми салфетками.

Вскрывается пузырно-маточная связка. Мобилизируется мочевой пузырь на 5-6 см.

Разрезается нижний сегмент матки, разрез должен соответствовать наибольшему диаметру головки плода (в поперечном направлении). Рассекается скальпелем 2-3 см маточной стенки, в сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук. Тупым путем расширяют рану до крайних точек периферии головки. При малой податливости циркулярных волокон не следует прикладывать большее усилие, а следует продолжить разрез ножницами на 1-1.5 см вверх. При крупном плоде производят дугообразный разрез.

Вскрывают плодный пузырь, плод удаляют, ротируя личиком к ране за подмышечные впадины, а при тазовом предлежании- за паховые складки, производя пособие по Морису-Левре. Рану ушивают послойно, перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости

показана у женщин групп повышенного риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Техника: производят поперечный надлобковый разрез до брюшины, в нижнем отделе раны участок париетальной брюшины тупо (пальцами) отсепаровывают. Париетальную брюшину вскрывают в поперечном направлении на 2 см выше дна мочевого пузыря вблизи перешейка матки. Пузырно-маточную складку инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают в поперечном направлении на 1 см выше края мочевого пузыря, отслаивая вверх и вниз. Обнажают нижний сегмент матки на 5-6 см. Верхний листок париетальной брюшины скрепляют зажимами с верхним листком пузырно-маточной складки, обеспечивая временную изоляцию нижнего маточного сегментав от вышележащих отделов брюшной полости. Далее операцию производят аналогично кесареву сечению в нижнем сегменте матки без изоляции брюшной полости.

После операции часто назначают антибиотикотерапию для профилактики инфекционных осложнений и дренирование по показаниям.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

Показаниями к этому виду операции служат возможные гнойно-септические осложнения.

1) уменьшение длительности операции, величины кровопотери

2) отсутствие возможности развития спаечных процессов и сращений

3) профилактика перитонита

4) ограничение возможных послеоперационных осложнений, при накоплении гноя в околоматочной клетчатке- быстрый доступ для опорожнения гнойника

5) формирование полноценного рубца происходит чаще, чем при других видах операции

Однако не находит широкого применения из-за сложности проведения. Ее легче осуществлять в родах, когда хорошо сформирован нижний маточный сегмент.

Перед извлечением ребенка правое зеркало удаляют. Левую руку подводят под головку плода, вывихивают ее в рану. Затем производят извлечение плода за подмышечные впадины при головном предлежании и за паховые сгибы или ножку при тазовом предлежании. Дальнейший ход операции аналогичен операции на нижнем сегменте матки.

Вставать можно через 8-10ч после операции.

Влагалищное кесарево сечение

Показания: необходимость быстрого одномоментного бережного родоразрешения у беременных во 2 триместре беременности с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности (поздний токсикоз).

Противопоказания: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Условия для выполнения операции:

1) срок беременности до 25 недель

2) неподготовленные для родоразрешения родовые пути

Техника: обнажают шейку матки на зеркалах. Переднюю и заднюю губы маточного зева захватывают щипцами Мюзо. Шеечный канал расширяют расширителями Гегара. Отступя 2-2.5 см от наружного зева, рассекают слизистую оболочку передней стенки влагалища олулунным разрезом 5-6 см. Отслаивают лоскуты до переходной складки брюшины, отслаивают мочевой пузырь, отводят его кпереди. По средней линии рассекают переднюю стенку шейки матки по расширителям 2.5-3 см. Продолжают разрез на 3-3.5 см вверх за пределы внутреннего маточного зева. В образованный разрез вводят указательный и средний пальцы правой руки, разрывают плодный пузырь и захватывают ножку плода, плод извлекают. При сроке более 20 недель производят перфорацию головки и удаление ее содержимого для ее выведения. При сроке более 20 недель послед удаляют потягивание за пуповину, при сроке менее 20 недель послед удаляют инструментально тупой кюреткой больших размеров.

В шейку вводят метилэргометрин. Зашивают рану кетгутовами швами. Вставать и ходить разрешается через 8-10 ч после операции, в первые сутки проводят терапию, направленную на подавление лактации.

1) инфекционные и септические осложнения

2) гипотонические и атонические кровотечения

3) несостоятельность рубца и невозможность последующих родоразрешений через естесственные родовые пути.

Кафедра акушерства и гинекологии СГМА

студентки 4 курса лечебного факультета

1. Показания к кесареву сечению

2. Корпоральное кесарево сечение

3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки без изоляции брюшной полости

4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости

К есарево сечение – это операция, которая проводится в брюшной полости с целью родоразрешения. Конечно, предпочтительнее проводить естественные роды, однако существует целый список показаний к обязательной операции: как плановой, так и экстренной.

Абдоминальный вариант кесарева сечения

Этот вид является наиболее распространенным. Проводится путем разреза передней брюшины (надлобкового либо продольного от пупка до лона) и последующего поперечного рассечения матки в нижнем сегменте. Показана операция в случаях, когда у роженицы:

  • узкий таз;
  • отслойка плаценты;
  • неподготовленные родовые пути;
  • поперечное или тазовое предлежание плода;
  • заболевания матки и других органов, участвующих в процессе родов;
  • высокая вероятность разрыва матки;
  • гипоксия плода.

Операция проводится под наркозом, от его введения до извлечения ребенка должно пройти минимум времени, не больше 10 минут, чтобы в организм младенца не попало большое количество лекарственного препарата. Плодный пузырь разрывают, ребенок вынимается из матки через надрез руками, сразу передается акушерке, затем врач-гинеколог мануально освобождает матку от последа.

Подразумевает нижнесрединный разрез брюшной стенки, матка разрезается вдоль скальпелем либо при помощи ножниц точно посередине, это обеспечит меньшую кровопотерю. После осуществления надреза брюшную полость изолируют, чтобы туда не попали околоплодные воды, частички плаценты и другие продукты родовой деятельности, которые могут вызвать внутренние воспалительные заболевания у женщины.

Данный вид операции показан тем, у кого:

  • нет доступа к нижней части матки вследствие спаек или заболеваний;
  • начались преждевременные роды.

При осуществлении надреза врачу следует быть осторожным и помнить о возможности повреждения мочевого пузыря, так как у беременных он смещается вверх.

Осуществляется без вмешательства в брюшную полость, надрез производят продольно немного левее середины живота, при этом рассечению подвергаются только мышцы. Показания проведения такого вида кесарева сечения:

  • явные инфекционные процессы в брюшной полости;
  • длительный безводный период у плода;
  • некоторые острые болезни беременной.

Противопоказано внебрюшинное кесарево сечение тем, у кого наблюдается отслойка плаценты, разрыв матки, рубцы от предыдущих операций, которые могут разойтись, опухоли на матке или на яичниках.

Используется достаточно редко, так как проведение такой операции требует немалого хирургического опыта. Назначается оно в качестве аборта на сроке беременности 3-6 месяцев, либо когда у рожающей женщины наблюдается рубцевание на шейке матки, резкое ухудшение здоровья матери, начинает отслаиваться правильно лежащая плацента.

Техника проведения влагалищного способа разделяется на 2 вида:

  1. Рассекается только небольшая часть передней стенки матки. В этом случае шейка матки остается неповрежденной, роженица получает меньше травм, чем при классической операции, быстрее идет на поправку.
  2. Делается надрез стенки влагалища, передней маточной стенки и нижнего сегмента.

Является способом аборта на поздних сроках беременности (от 13 до 22 недель), если у матери или плода наблюдаются тяжелые нарушения функционирования. Для детей это генетические заболевания, аномалии в физическом развитии либо смерть, для матери – болезни, связанные с сердечно-сосудистой и нервной системой, острая почечная недостаточность, заболевания крови, необходимость проведения стерилизации.

Операция затрагивает переднюю стенку и шейку матки, через надрез вынимают зародыш и плаценту. Такой аборт травматичен и назначается только в тех случаях, когда искусственные роды невозможны.

I. В зависимости от срока, в котором производится операция, различают:

А) малое кесарево сечение – родоразрешение в сроке беременности до 28 недель.

Б) большое кесарево сечение – родоразрешение в сроке после 28 недель

II. По отношению к брюшной полости различают:

А) Интраперитонеальное кесарево сечение. При этом передняя брюшная стенка вскрывается и в ходе операции полость матки сообщается с брюшной полостью.

Б) экстраперитонеальное кесарево сечение. Матка вскрывается внебрюшинным доступом, полость матки в процессе операции не сообщается со свободной брюшной полостью. Разновидностью экстраперитонеального кесарева сечения можно считать влагалищное кесарево сечение.

При высоком риске реализации инфекции в послеоперационном периоде широко

используют защитные варианты — кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение (в тех случаях, где врачи не владеют его техникой).

Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению несколько сужены, оно может быть выполнено при наличии инфекции в организме женщины при безводном промежутке более 12 часов, но в связи с большими техническими трудностям эта операция должна производиться только опытным высококвалифицированным хирургом.

Противопоказанием к экстраперитонеальному кесареву сечению является эндометрит, развившийся в процессе ;е затяжных родов и длительном безводном промежутке, так как одним из . одним из самых тяжелых осложнений после этой операции являются

Кроме эндометрита противопоказаниями к экстраперитониальному кесареву сечению являются:

угрожающий или свершившийся разрыв матки;

преждевременная отслойка плаценты;

несостоятельность рубца не матке или подозрение на нее;

варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки;

опухоли матки и придатков;

аномалии развития матки;

необходимость проведения стерилизации;,

III. По методике рассечения матки различают:

Однако, несмотря на явную невыгодность данной методики операции, в некоторых случаях она применяется. Она имеет единственное преимущество перед остальными модификациями – быстрота выполнения и легкость извлечения плода.

Показаниями к корпоральному разрезу матки являются (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 1998):

выраженный спаечный процесс после предыдущего кесарева сечения, препятствуюший доступу к нижнему сегменту;

выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте матки;

наличие в нижнем сегменте миоматозного узла больших размеров;

наличие неполноценного рубца после корпорального кесарева сечения;

полное предлежание плаценты с переходом значительной ее части на переднюю стенку нижнего сегмента матки;

случаи, когда вслед за кесаревым сечением планируется последующая гистерэктомия (множественная миома матки, рак шейки матки и т.п.);

неразвернутый нижний сегмент матки при глубоко недоношенной беременности;

запущенное поперечное положение плода;

кесарево сечение на умершей и умирающей;

в случаях, когда врач не владеет техникой истмического кесарева сечения.

Б. Истмическое кесарево сечение.

Эта модификация кесарева сечения появилась относительно недавно –Она возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К.Скробанского, П.В.Занченко, Л.А.Гусакова, Н.П.Лебедева, А.С.Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента. Напомним, что нижний сегмент формируется из перешейка в конце беременности. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки, причем граница эта проходит по линии Plica vesico-uterina. Анатомическое строение матки в области нижнего сегмента весьма своеобразно. Передняя стенка нижнего сегмента представлена исключительно только поперечными мышечными волокнами. Задняя же стенка представляет собой сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Такое анатомическое строение позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения в области нижнего сегмента проводится по передней стенке. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Кроме того эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию Plica vesico-uterina, что препятствует подпаиванию к этой области сальника, кишечника.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А.Гусакова (1939 г.) и П.В.Занченко (1935 г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Мы пользуемся методикой, предложенной А.С.Слепых, при которой Plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании Plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

— он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

— разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

— при таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова-Занченко матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

Нижний сегмент возможно рассечь и продольным разрезом. В настоящее время эта методика оставлена, т.к. при ней волокна нижнего сегмента рассекаются поперек, что не физиологично само по себе. Кроме того, при выведении головки при определенных ситуациях (низкая локализация головки, крупные ее размеры, большая родовая опухоль и т.д.) разрез может продлиться книзу и перейти на мочевой пузырь.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение. При этом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

Этапы операции кесарева сечения:

.I. Разрез передней брюшной стенки.

В настоящее время наиболее часто используются:

1. нижне-срединный разрез (от лонного сочленения до пупка.) Преимуществами его следует считать быстрота и относительная техническая несложность выполнения, а также возможность расширения при необходимости получения более широкого доступа к брюшной полости. Этим видом разреза пользуются в тех случаях. когда угрожающие состояния плода или матери диктуют необходимость очень быстрого вхождения в брюшную полость. Достаточно сказать, что при этом разрезе возможно извлечение плода уже на 2-й минуте после начала разреза. Кроме того, в некоторых ситуациях имеется вероятность выполнения дополнительных хирургических вмешательств на органах брюшной полости (спленэктомия, холецистэктомия, операции на желудке, кишечнике и т.д.), и тогда необходим широкий доступ, который может обеспечить только нижнее-срединная лапаротомия.

2. поперечный надлобковый разрез, из которых наиболее распространен разрез по Пфанненштилю, надлобковый полулунный разрез в мод. Л.С. Персианинова, разрез по Трдатьяну. В 1994 г. M Stark был рекомендован надлобковый поперечный разрез по методу Joel-Cohen. Суть его заключается в том, что проводится прямолинейный поверхностный разрез кожи на 2-3 п-п ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей, т.е. достаточно высокий разрез. Затем по средней линии скальпелем углубляют разрез, включая апоневроз. Затем ножницами вслепую рассекают апоневроз в обе стороны, вводят под апоневроз два пальца и отслаивают его от мышц, а затем одновременно тупо разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы по линии разреза кожи. Брюшину при этом разрезе вскрывают тупо пальцем и разводят в обе стороны. Из всех перечисленных вариантов наиболее распространен доступ по Пфанненштилю. Поперечные рассечения имеют ряд преимуществ – они косметичны, дают возможность более активного ведения послеоперационного периода, ранено вставания пациенток, при них практически не бывает послеоперационных грыж. Но они более длительны, и новорожденный как правило извлекается на 5-6-7 минуте.

II. Вскрытие Plica vesico-uterina.

Проводится на 2-3 см выше верхушки мочевого пузыря в поперечном направлении до обеих круглых связок. Тупым путем отслаивают брюшину до верхушки мочевого пузыря, обнажая при этом участок нижнего сегмента, лежащий за мочевым пузырем, где предполагается сделать разрез.

III. Рассечение матки

Поперечный разрез матки проводится на уровне наибольшего диаметра головки. При этом при рассечении по Гусакову-Занченко делается небольшой разрез скальпелем (2,5-3 см), а затем разрез расширяется тупо пальцами в обе стороны до крайних точек периферии головки. При модификации Дерфлера таких же размеров разрез проводится скальпелем, а затем продляется в обе стороны ножницами, закругляя его дугообразно кверху до нужной величины.

IV. Извлечение плода.

Наиболее ответственный этап операции, т.к. в современном акушерстве в каждом третьем случае операция выполняется в интересах плода. При головном предлежании этот этап осуществляется в зависимости от позиции и вида. При задних видах введенная в полость матки рука хирурга производит сгибание головки, при передних видах – разгибание. Этот этап операции имеет множество нюансов. Так, наличие большой родовой опухоли, низкое стояние головки может привести к тому, что при извлечении ее разрез матки продляется, переходя на сосудистые пучки при поперечном рассечении нижнего сегмента и на мочевой пузырь – при продольном. К таким же осложнениям могут привести торопливость и грубые манипуляции при извлечении головки. После рождения головки осторожными тракциями за щечно-височные области извлекают плечики, а затем за подмышечные впадины – плечевой пояс и весь плод. Некоторые авторы рекомендуют при извлечении головки использовать ложку акушерских щипцов.

После извлечения плода его не следует поднимать выше операционной раны. После пересечения пуповины роженицам группы высокого инфекционного риска в/в вводятся антибиотики.

При тазовых предлежаниях плода извлечение его проводят в соответствии в его видом – за паховый сгиб при чисто ягодичном и за ножку – при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях. При поперечных положениях плода захватывают ножку, проводят поворот с последующей экстракцией. Головку извлекают приемом, идентичным приему Мориссо-Левре-Лашапель.

V. Удаление последа.

После извлечения плода необходимо извлечь послед. По этому вопросу имеются две противоположные точки зрения. Так, Персианинов Л.С., 1976, Слепых А.С.,1986 и др. рекомендуют не торопиться с отделением плаценты и выделением последа. Согласно их рекомендациям. На углы раны накладываются провизорные лигатуры на 1 см от углов раны с обеих стороны, и только после этого отделяют плаценту потягиванием за пуповину, проводя параллельно поглаживающие движения по передней стенке матки. Этот прием напоминает способ Роговина при влагалищном родоразрешении.

Большинство же авторов считают необходимым удалять послед сразу же за извлечением плода потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа. Необходимо уделять особое внимание удалению остатков оболочек и плацентарной ткани в области внутреннего зева. Если область внутреннего зева окажется закрытой оболочками, нарушится отток содержимого из матки, что в свою очередь приведет к гипотоническому кровотечению. Полость матки проверяется при помощи большой марлевой салфетки, смоченной водным раствором хлоргексидина. Это позволяет надежно удалить остатки плодного яйца и является одним из мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Важным моментом на этом этапе является проверка проходимости цервикального канала. Особенно актуально это при проведении плановых операций, когда цервикальный канал не только сохранен, но у некоторых пациенток плохо проходим. В последнем варианте приходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала или дилатации его расширителями Гегара.

VI Ушивание разреза матки.

Если при корпоральном разрезе вопрос о методике его ушивания не дискутируется – это однозначно трехрядные отдельные узловые швы ( слизисто-мышечный, мышечно-мышечный и мышечно-серозный), то по методике ушивания матки при истмическом кесаревом сечении до настоящего времени нет единого мнения. Ряд авторов считают оптимальным наложение двухрядного шва, другие – однорядного шва. Существуют разногласия не только по этому вопросу. Дискутируется, какие швы накладывать – непрерывные или отдельные, прокалывать или нет при этом слизистую или это не имеет значения и т.д.

В клиниках нашего города в соответствии с рекомендациями ведущих научных центров страны принята методика ушивания матки наложением однорядного непрерывного шва. При этом используются синтетические шовные нити длительного рассасывания (96 и более суток) – викрил, дексон. Такой шов обеспечивает достаточно надежный гемостаз, хорошую коаптацию краев раны, способствует формированию состоятельного рубца в оптимальные сроки.

Осуществляется отсепарованными предварительно листками Plica vesico-uterinae. Токая методика дает надежное и герметичное прикрытие разреза матки. После окончания перитонизации проводят санацию брюшной полости, удаление попавшей крови, вод, осмотр придатков и смежных органов (аппендикс).

VIII. Ушивание передней брюшной стенки.

Проводится послойно по общехирургической методике – непрерывный шов рассасывающимся материалом на брюшину, апоневроз, сопоставление прямых мышц живота. . Ушивание подкожной клетчатки в зависимости от степени ее выраженности. Швы на кожу чаще всего по Донати, в некоторых случаях возможно сопоставление кожных краев раны наложением непрерывного подкожного косметического шва.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-23; Нарушение авторского права страницы

Читайте также:
Adblock
detector