Что такое перитонит после кесарева

Что такое перитонит после кесарева

В зависимости от пути распространения инфекции перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в 3-х вариантах (В. Н. Cepoв и соавт., 1988).

При первом варианте симптомы заболевания появляются к концу первых-вторых суток (гипертермия, тахикардия, вздутие живота, рвота).

Реактивная фаза кратковременная и быстро переходит в токсическую. Состояние больной прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую терапию. Такой вариант характерен для перитонита после кесарева сечения, проводившегося на фоне хориоамнионита. У больных показана срочная релапаротомия и экстирпация матки с трубами.

Второй вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины у родильницы после кесарева сечения связано с развитием метроэндометрита в послеоперационном периоде. Этот вариант чаще встречается у женщин, у которых беременность и роды осложнились пиелонефритом, длительным безводным периодом, затяжным течением родов и др. Состояние родильницы после кесарева сечения остается относительно удовлетворительным, но отмечается субфебрильная температура, умеренная тахикардия. Настораживающим симптомом является рано возникший парез кишечника. Проведение консервативных лечебных мероприятий дает временный эффект: отходят газы и каловые массы, но через 3-4 часа возобновляется вздутие живота, присоединяется рвота. Через 3-4 дня, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больной резко ухудшается, реактивная фаза перитонита переходит в токсическую. Диагноз перитонита обычно ставится с запозданием.

Третий вариант перитонита после кесарева сечения развивается вследствие недостаточности швов на матке. Клинические симптомы могут появляться с первых суток в виде болей в нижних отделах живота (там же определяется болезненность при пальпации) и симптомов раздражения брюшины. Быстро присоединяется рвота, частый и жидкий стул, вздутие живота, нарастание интоксикации. Несостоятельность швов на матке подтверждается УЗИ. Диагноз нередко ставится на 4-9-е сутки.

Лечение акушерского перитонита проводится в три этапа.

1.Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов (декомпрессия желудка через назогастральный зонд, инфузионная терапия).

2.Оперативное вмешательство — экстирпация матки с трубами, санация и дренирование брюшной полости, антибиотикопрофилактика внутривенно, интраоперационно.

3.Комплексная терапия — инфузионно-трансфузионная и антибактериальная.

Профилактика развития перитонита после оперативного родоразрешения включает:

— санацию очагов инфекции во время беременности;

— своевременное и полноценное лечение внутриутробной инфекции;

— рациональное ведение родов;

— профилактическое назначение антибиотиков при высоком риске развития инфекции во время родов (экстренное кесарево сечение, прерывание беременности во II триместре, хроническая инфекция в анамнезе и т. д.);

— использование рациональной техники операции и современных шовных материалов.

Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

1-й вариант: операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу 1-х суток или в начале 2-х. Отмечаются повышение температуры тела (38 — 39 °С), выраженная тахикардия (120 — 140 уд/мин), вздутие живота. Реактивная фаза выражена недостаточно, быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Нарастает лейкоцитоз (свыше 18- 109/л), сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная, почечная недостаточность.

2-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4 — 37,6 °С, умеренная тахикардия (90 — 100 уд/мин), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически отмечаются тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

Обращает на себя внимание, что после проведения лечебных мероприятий прекращается рвота, отходят газы и каловые массы. Больная отмечает улучшение самочувствия, но проходит 3 — 4 ч, и все опять меняется. Возобновляется вздутие живота, рвота становится более обильной с примесью зеленых масс, вновь не отходят газы. Наиболее характерной для данного клинического варианта является возвратность симптомов. Со стороны анализов крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание лейкоцитоза (иногда количество лейкоцитов может быть в пределах нормы).

При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3 — 4-го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом непрост. Необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение за больной (общее состояние, пульс, АД, диурез, изменение данных пальпации и аускультации живота, клинический и биохимический анализы крови в динамике и т. п.) и сразу же начинать комплексную терапию.

Особенно важно проанализировать и сопоставить с клинической симптоматикой фон, на котором проведена операция кесарева сечения: длительность безводного периода, наличие кольпита, объем кровопотери, травматичность операции, выявление вздутия кишечной трубки и т. п. Важным для диагностики перитонита является отсутствие улучшения состояния больной, несмотря на проводимую терапию.

3-й вариант развития перитонита

3-й вариант — развитие перитонита при несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже — с технической погрешностью наложения. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышцы, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано; с 1-х суток нарастают признаки перитонита.

Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Отмечается болезненность в этой же области. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяется экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

При инфицировании швов и последующей их несостоятельности заболевание проявляет свою остроту значительно позднее — на 4 — 5 — 9-е сутки. Состояние больных остается удовлетворительным, пульс 90 — 100 уд/мин. Температура тела повышается рано и стойко держится в пределах 38 — 39 °С, несмотря на проводимую терапию. Парез кишечника сначала умеренный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, отмечается болезненность над лоном. Так как кесарево сечение в настоящее время производится обычно поперечным разрезом в нижнем сегменте, симптоматика со стороны живота при этой разновидности перитонита может быть более стертой. Скопление экссудата и развитие инфильтрата происходят забрюшинно.

Уточнению диагноза помогает влагалищное исследование, при котором определяются пониженный тонус шейки матки, свободно проходимый цервикальный канал. Можно осторожно прощупать шов: выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве — отек ткани, инфильтрация, скопление экссудата. На наличие гнойного очага позднее начинает реагировать и брюшная полость — развивается перитонит. Живот вздут, мягкий. Перистальтические шумы вначале прослушиваются отчетливо, затем становятся вялыми и исчезают.

При прорыве содержимого в брюшную полость клиническая картина бывает достаточно выраженной. Ухудшается состояние больной, нарастает интоксикация, повторная рвота, периодически появляется жидкий стул. Живот напряжен, отмечаются выраженные симптомы раздражения брюшины.

Лечение перитонита после операции кесарева сечения

Лечение перитонита хорошо разработано и отражено в многочисленных работах, в частности в монографиях К. С. Симоняна (1976), Б. Л. Гуртового и соавт. (1981), В. П. Баскакова (1976, 1980) и др.

Поставив диагноз, необходимо немедленно приступить к оперативному лечению в сочетании с комплексной терапией, направленной на восстановление функций жизненно важных органов и всех систем организма.

Предоперационную подготовку проводят в течение 2 — 2,5 ч, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, водно-электролитных нарушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства.

Под общим обезболиванием (интубация, ИВЛ) проводят операцию. Разрез брюшной стенки делают продольным, что важно для последующей санации брюшной полости и дренирования. Экссудат сразу берут для посева и определения чувствительности к антибиотикам. Производят экстирпацию матки с маточными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яичника производят их удаление.

Санация брюшной полости включает в себя несколько моментов. С помощью электроотсоса удаляют экссудат. Фибринозные наложения, как указывает К. С. Симонян, насильственно снимать не следует. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000. Жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 0,25 % раствор новокаина. При наличии показаний производят разгрузку кишечника предпочтительно с помощью трансназального дренажа. Дренирование брюшной полости показано, если гноеродно-путридный процесс нельзя надежно ликвидировать вовремя операции [Поляков Н. Г., 1978] и имеются предпосылки для его прогрессирования.

Для этой цели используют хлорвиниловые трубки, резиновые и силиконовые дренажи. Дренирование наиболее эффективно при введении 8 — 10 микроирригаторов и четырех силиконовых или резиновых трубок, установленных под левым и правым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Широко применяют заднюю кольпотомию с последующим дренированием прямокишечно-маточного углубления. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Для профилактики и лечения перитонита может быть рекомендован метод перфузии брюшной полости И. И. Дерябина и М. Н. Лизанца в модификации В. П. Баскакова и соавт. (1980). В конце операции в брюшную полость вводят две полихлорвиниловые трубки (наружный диаметр 5 мм, внутренний — 4 мм, длина 40 — 45 см). На одном конце каждой из них делают 8 — 10 овальных отверстий размером 4X2 мм. Одну трубку укладывают в нижний отдел полости малого таза, вторую — в один из боковых каналов брюшной полости. Трубки выводят по углам раны или на некотором расстоянии друг от друга и фиксируют к коже. В ряде случаев дренируют подкожную клетчатку.

В послеоперационном периоде в течение 3 — 4 дней через инфузионную систему разового применения в брюшную полость за 5 — 8 мин вводят 1500 мл указанного ниже раствора. Сразу через те же системы жидкость самотеком выводится во флаконы, расположенные ниже уровня кровати. В качестве перфузионной жидкости используют изоосмолярный плазме крови человека раствор, предложенный И. И. Дерябиным и М. Н. Лизанцом. Его состав: натрия хлорид — 6,1 г, кальция хлорид — 0,45 г, калия хлорид — 0,35 г, натрия ацетат — 3 г, глюкоза — 15 г, дистиллированная вода — 1000 мл.

Брюшной диализ в токсической и терминальных фазах перитонита можно осуществлять проточным или фракционным способом. Больная находится в палате интенсивной терапии. Положение ее в постели с приподнятым грудным отделом, ноги несколько согнуты в коленях и тазобедренных суставах.

Интенсивная терапия перитонита складывается из многих компонентов и проводится под контролем диуреза и биохимических исследований крови (электролиты, белки, белковые фракции, мочевина, креатинин, сахар, билирубин, КОС и др.).

Коррекция водно-электролитных нарушений осуществляется введением препаратов калия, кальция, растворов Лабори, Рингера-Локка, полиионных растворов, 4 % натрия бикарбоната. Из белковых препаратов вводят 5 — 10 — 20 % раствор альбумина до 500 мл, протеин, плазму, белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Для обеспечения энергетических потребностей организма используют жировые эмульсии (интралипид — 500 — 1000 мл). Необходимо вводить 10 % раствор глюкозы до 1000 мл с соответствующим количеством инсулина, гексофосфат 5 % раствор — 100 — 200 мл, сорбит (сорбитол) 20 % раствор — 200 мл.

Суммарно вливают до 3 л жидкости в сутки на фоне диуретиков (лазикс — не менее 40 мг внутривенно). Для борьбы с интоксикацией и улучшения микроциркуляции широко применяют реополиглюкин, гемодез, полидез, трентал (100 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить медленно!); внутримышечные инъекции 5 мл 5 % раствора унитиола. Переливание теплой или свежей консервированной крови, облученной УФЛ, 1 — 2 раза в неделю по 400 — 500 мл. Для поддержания функции печени вводят внутривенно эссенциале по 5 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2 — 3 мл 1 раз в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида (обязательна проба на чувствительность!).

Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики различного спектра и механизма действия. Необходимо обязательно определять характер возбудителя (аэробы или анаэробы) и их чувствительность к данному препарату. Широко используют для введения в брюшную полость канамицин по 1 г 2 раза в сутки.

Для внутривенного и последующего внутримышечного применения отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия (ампициллин по 1 г 6 раз в сутки; карбенициллин по 2 г через 4 ч; цепорин до 8 г в сут; диклоксациллин по 1 г б раз в сутки и др.). При лечении процесса, вызванного грамотрицательной флорой, применяют аминогликозиды.

При обнаружении неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, устойчивых к аминогликозидам и большинству цефалоспоринов, используют следующие препараты: линкомицин (600 мг растворяют в 250 мл 5 % раствора глюкозы, вводят медленно в течение 24 ч, суточная доза 1,8 г) и метронидазол.

До получения результатов бактериологического исследования используем комбинацию двух антибиотиков, один из них вводят внутривенно (ампициллин, бензилпенициллин), другой — внутрибрюшинно и внутримышечно (например, канамицин, по 0,5 г дважды в сутки — в брюшную полость и дважды — в мышцу).

Витаминотерапия, сердечные средства, анаболические стероиды являются обязательными компонентами терапии. Хорошее анаболическое действие оказывает ретаболил (50 мг внутримышечно 1 раз в неделю). Не следует забывать о профилактике пневмонии.

В случае недостаточного эффекта от проводимой терапии и тяжелой интоксикации рекомендуется гемосорбция или плазмасорбция.

Для повышения эффективности иммунотерапии при перитоните необходимо определить иммунный статус больной. При сочетании дефицита Ти В-систем иммунитета наибольший эффект достигается при одновременном введении лейкоцитной взвеси здорового или иммунизированного донора-реконвалесцента и гипериммунной антистафилококковой плазмы. При низкой фагоцитарной активности целесообразно вначале ввести клеточные препараты, а затем уже возможна пассивная иммунизация [Карлов В. А. и др., 1983]. Учитывая нарушения функций ферментативных систем, применяют лизоцим (по 100 мг 3 раза или по 150 мг 2 раза в сутки внутримышечно). На фоне антибактериальной терапии применяют гормональные препараты (преднизолон и др.).

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяются назогастральное зондирование; длительная перидуральная блокада; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки, способствующего эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку; ганглиоблокаторы типа бензогексония.

А. И. Нечай (1981) рекомендует следующую схему введения препаратов для нормализации моторной функции кишечника: каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно 0,5 мл 2,5 % раствора бензогексония, каждые 12 ч внутримышечно 1 — 1,5 мл 1 % раствора пирроксана (0,2 мг/кг), каждые 12 ч также внутримышечно 2 — 3 мл 0,1 % раствора обзидана (0,04 мг/кг). Прозерин (0,02 мг/кг) следует применять в тот период, когда желудок и кишечник достигают физиологической подготовленности (через 36 — 48 ч после операции). Широко применяют седативные, болеутоляющие, десенсибилизирующие средства. Таким образом, только комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу.

Профилактика перитонита

Профилактика перитонита является важной задачей для врача-акушера. Она должна начинаться еще до наступления беременности с лечения эндогенной инфекции и продолжаться во время беременности: обязательное лечение кольпита, санация полости рта, ЛОР-органов и других очагов инфекции.

В родах следует сводить к минимуму число влагалищных исследований, своевременно и правильно регулировать родовую деятельность, не допускать длительного безводного промежутка, снижать акушерский травматизм, предупреждать кровопотерю.

Кесарево сечение должно быть аргументировано определенными показаниями. При наличии инфекции в матке операция противопоказана; если необходимость кесарева сечения диктуют жизненные показания, то следует удалять матку. Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно; шире использовать наложение швов на матку по модификации В. И. Ельцова-Стрелкова (1979).

Корпоральное кесарево сечение должно проводиться по весьма строгим показаниям. Во время операции кесарева сечения обязательно взятие посевов околоплодных вод и со стенок матки. У родильниц группы риска по развитию послеродовой инфекции следует проводить профилактическое лечение.

Акушерский перитонит — острое воспаление брюшины, возникающее вследствие её бактериального обсеменения в родах или послеродовом периоде. Проявляется разлитой болью в животе, напряжённостью брюшной стенки, метеоризмом, задержкой стула, повышением температуры и нарастанием общей интоксикации. Для постановки диагноза используют физикальные методы обследования, УЗИ, обзорную рентгенографию живота, лабораторные методы диагностики. Лечение обычно хирургическое с экстирпацией матки и её труб. После операции пациентке показана активная антибактериальная и инфузионная терапия.

Общие сведения

В настоящее время воспаление брюшины у родильниц возникает сравнительно редко – частота патологии обычно не превышает 0,05-0,3%. При этом из-за высокой летальности именно акушерский перитонит является одним из самых тяжёлых осложнений родов и наиболее частых причин материнской смертности. Более чем в 98% случаев заболевание развивается после оперативного родоразрешения методом кесарева сечения, гораздо реже (у 1-2% пациенток) – на фоне гнойного сальпингоофорита или септикопиемии. Распространённость патологии напрямую зависит от контингента беременных и уровня оказания медпомощи в акушерских стационарах.

Причины

Воспаление брюшины после кесарева сечения или родов — следствие дисбаланса между вирулентностью патогенных микроорганизмов и уровнем иммунной резистентности женщины. Возбудителями акушерского перитонита обычно являются грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная и кишечная палочки) и неспорообразующие анаэробы (клостридии, фузобактерии, пептококки и особенно бактероиды). В трети случаев в перитонеальном экссудате определяются грамположительные стафилококки и энтерококки. Наиболее тяжёлые формы заболевания вызываются анаэробно-аэробными ассоциациями.

Риск возникновения послеродового перитонита повышается при длительном безводном периоде (свыше 12 часов), бактериальной обсеменённости влагалища, хорионамнионите, послеродовом эндометрите, хроническом цервиците, сальпингите, аднексите и продолжительном парезе кишечника. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют три способа инфицирования брюшины:

  • Заражение в родах. Микроорганизмы попадают в брюшную полость вместе с содержимым матки при оперативном родоразрешении беременной с хориоамнионитом.
  • Проникновение через кишечную стенку. После родов на фоне длительного пареза стенка кишечника становится проницаемой для патогенной микрофлоры.
  • Обсеменение из-за расхождения швов. Больше чем в половине случаев причиной перитонита является несостоятельность послеоперационных швов на матке.

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков. Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах, затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии заболевания является выделение значительного количества тканевых и бактериальных токсинов при массивном обсеменении полости матки, а затем и брюшины патологическими микроорганизмами. Поступающие в кровь токсины стимулируют выход гистамина, серотонина и ряда других биоактивных веществ. В результате нарушается проницаемость сосудов и микроциркуляция крови, что приводит к её депонированию и секвестрированию, в первую очередь – в сосудах брюшины и органов брюшной полости.

Вследствие нарастающего отёка кишечника нарушается его моторика и процессы всасывания, что провоцирует накопление газов и жидкости в кишечных петлях. Дальнейшее перерастяжение стенки кишечника усугубляет расстройства микроциркуляции, усиливает дегидратацию и гидроионные нарушения. На фоне общей интоксикации, дефицита внутри- и внеклеточной жидкости нарастает ацидоз, гипокалиемия, гиповолемия, что сопровождается сгущением крови, олигурией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. В терминальной фазе акушерского перитонита декомпенсируются основные жизненные функции.

Классификация

При классификации воспалений брюшины, возникающих в акушерской практике, учитывают механизм инфицирования, степень распространённости патологического процесса, характер экссудата и клиническое течение. С учётом возможных путей распространения возбудителей различают:

  • Первичный перитонит, при котором микроорганизмы попадают на брюшину во время кесарева сечения из матки (ранний перитонит) или из кишечника после операции.
  • Вторичный перитонит, вызванный расхождением несостоятельных швов на прооперированной матке при наличии послеродового эндометрита.

По данным акушеров-гинекологов, первичное инфицирование наблюдается приблизительно в 45% случаев заболевания, симптомы воспаления возникают на 1-2 сутки при обсеменении брюшины при операции и на 3-4 сутки при парезе кишечника. Вторичный перитонит развивается на 4-9 день после вмещательства у 55% заболевших. В зависимости от степени поражения брюшины воспаление может быть общим, распространённым (диффузным или разлитым), местным ограниченным (абсцесс) или неограниченным (пельвиоперитонит). По характеру экссудата воспалительный процесс бывает серозным, фибринозным и гнойным. С учётом степени выраженности клинических проявлений различают реактивную, токсическую и терминальную стадии болезни.

Симптомы

Практически у 40% родильниц симптоматика послеродового перитонита является стёртой. При классическом течении на 1-9 сутки после родов женщина отмечает вздутие живота. В первой (реактивной) фазе, длящейся до суток, стул отсутствует, отхождение газов затруднено или невозможно. Возникает локальная болезненность внизу живота, которая впоследствии приобретает разлитой характер, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Лохии становятся гноевидными с неприятным запахом. Родильница жалуется на тошноту, рвоту, сухость во рту, выраженный озноб. Температура повышается до 38-39° С и выше.

О переходе заболевания во вторую (токсическую) фазу свидетельствует выраженный интоксикационный синдром. Пациентка ощущает слабость, заторможенность, разбитость, головокружение. Уменьшается количество мочи, нарастает метеоризм, отсутствует перистальтика кишечника. Сохраняется высокая температура. Учащается дыхание и частота сердечных сокращений. Боль и мышечное напряжение несколько уменьшаются. При неадекватном лечении через 1-3 суток заболевание переходит в терминальную стадию. Родильница продолжает жаловаться на выраженную слабость, головокружение, ощущение вздутия живота и его разлитую болезненность. Температура зачастую падает ниже 36° С.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении акушерский перитонит осложняется абсцессами брюшной полости, динамической кишечной непроходимостью, острым тромбофлебитом воротной вены, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхитом, нозокомиальной пневмонией), уроинфекцией, ДВС-синдромом, кровотечением, сепсисом и септическим шоком. В терминальной стадии у пациенток развивается полиорганная недостаточность с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нарушениями работы почек и печени, спутанностью сознания, переходящими в кому и смерть. Отдалёнными последствиями излеченного перитонита являются нарушенная моторика кишечника, послеоперационные грыжи и спаечная болезнь, которая в 20% случаев приводит к бесплодию. У женщин, перенесших воспаление брюшины, возрастает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.

Диагностика

Своевременное выявление акушерского перитонита — ключевое условие для выбора правильной тактики лечения и предупреждения возможных осложнений. В диагностике применяют такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования, как:

  • Пальпация живота. При воспалении брюшины определяется разлитая болезненность, метеоризм, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Кулленкампфа, Раздольского.
  • Перкуссия брюшной полости. В боковых флангах и внизу живота наблюдается притупление, свидетельствующее о наличии жидкости.
  • Аускультациякишечника. При прослушивании отсутствуют характерные кишечные шумы.
  • Микробиологическое исследование. Возбудитель заболевания определяется в отделяемом матки, крови, перитонеальном экссудате. Оценивается его чувствительность к антибиотикам.
  • Общий анализ крови. Обнаруживается умеренный или выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ.
  • Биохимическое исследование крови. Присутствуют признаки метаболического ацидоза, нарушений белкового и липидного обмена, респираторного алкалоза, повышено содержание азотистых шлаков.
  • Оценка системы гемостаза. Характерна гиперкоагуляция и коагулопатия потребления.
  • Общий анализ мочи. В составе мочи определяются лейкоциты, гиалиновые цилиндры, белок.
  • УЗИ брюшной полости. Позади матки, в кишечнике и между его петлями выявляется жидкость, кишечная стенка гиперэхогенна, шов на матке имеет неравномерную толщину и структуру.
  • Обзорная рентгенография живота. О наличии перитонита свидетельствует гиперпневматоз кишечника и чаши Клойбера.

По показаниям может быть рекомендована КТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, контролируют в динамике артериальное давление и пульс. Дифференциальная диагностика проводится с тяжёлым послеродовым эндометритом, острым гнойным пиелонефритом, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка и т. п.). К ведению пациентки привлекают хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога.

Лечение акушерского перитонита

Выбор лечебной тактики зависит от типа, стадии и тяжести заболевания. Консервативная терапия эффективна только в реактивной фазе раннего перитонита. Схема лечения включает:

  • Антибактериальные препараты. До определения чувствительности возбудителя назначают антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. В последующем лечение корригируют с учётом результатов микробиологического исследования.
  • Инфузионно-трансфузионная терапия. Осуществляют управляемую гемодилюцию с использованием реокорректоров, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электролитов, анаболических гормонов. При необходимости вводят свежезамороженную плазму крови.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 12-24 часа. При неэффективности медикаментозного лечения, нарастании признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации показано хирургическое вмешательство. Релапаротомия также выполняется при акушерском перитоните, возникшем из-за пареза кишечника или расхождения шва на матке. На коротком этапе предоперационной подготовки пациентке вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка, назначают активную инфузионную терапию и антибиотики. В ходе операции экстирпируется матка с трубами, при гнойном оофорите производится оофорэктомия (удаляются яичники). Брюшная полость после тщательной ревизии санируется, дренируется через переднюю брюшную стенку и влагалище. Для декомпрессии кишечника по показаниям используют интестинальные зонды Эббота-Миллера.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибиотикотерапия, корригируется гемостаз. Показано назначение общеукрепляющих средств, иммунокорректоров, гормональных и десенсибилизирующих препаратов. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, неврологических расстройств, возобновление полноценного функционирования печени и почек. Используются препараты, которые стимулируют и восстанавливают эвакуаторную функцию ЖКТ. Для профилактики дисбактериоза применяются различные виды эубиотиков.

Прогноз и профилактика

Акушерский перитонит принадлежит к категории тяжёлых инфекционных заболеваний. При его распространённой форме смертность составляет от 15 до 30%. Профилактика предусматривает своевременную диагностику воспалительных заболеваний женской половой сферы, обоснованное назначение инвазивных процедур во время беременности, выбор правильной акушерской тактики при преждевременном излитии или подтекании околоплодных вод. Поскольку послеродовое воспаление брюшины зачастую становится следствием кесарева сечения, важную роль играет обоснованный выбор в пользу оперативного родоразрешения. В профилактических целях всем родильницам в послеродовом периоде показана термометрия и скрининг для своевременного выявления признаков интоксикации и симптомов раздражения брюшины.

Читайте также:
Adblock
detector