Что такое привычный и угрожающий аборт

Что такое привычный и угрожающий аборт

Лечение самопроизвольного аборта проводят в зависимости от его стадии. При угрожающем и начавшемся аборте больную помещают в стационар, где обеспечивают постельный режим. Влагалищные исследования, поскольку они стимулируют сократительную деятельность матки, проводят только по строгим показаниям. Большое значение имеет психотерапия, устраняющая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременности. Медикаментозная терапия заключается в назначении седативных препаратов и снотворных (на ночь), прогестерона по 5-10 мг в день в течение 10-15 дней или туринала по 2- 3 таблетки (10- 15 мг в день) в течение нескольких недель, витамина Е по 200 мкг2-3 раза в день, аскорбиновой кислоты по 100-200 мг в день, спазмолитических препаратов (но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверина гидрохлоридом 0,02 г 3-4 раза в день). В случае выраженных болей вводят но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м 2- 3 раза в сутки, баралгин в дозе 2 мл в/м. Свечи с белладонной противопоказаны из-за свойства этого препарата расширять шейку матки!

А. Диагностика. Угрожающий аборт следует заподозрить при появлении в первой половине беременности кровотечения из половых путей и схваткообразной боли внизу живота. Признаки беременности: тошнота и рвота, слабость, нагрубание и болезненность молочных желез, учащенное мочеиспускание — иногда становятся менее выражены. Живот при пальпации безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляют кровотечение из канала шейки матки. Мелкие части плода и околоплодные воды в канале шейки матки или во влагалище не определяются. При бимануальном исследовании отмечают, что внутренний зев закрыт, матка увеличена соответственно сроку беременности, размягчена, иногда слегка болезненна.

Б. Дифференциальная диагностика

1. Кровотечение из половых путей может быть связано с заболеваниями шейки матки и влагалища. Производят тщательный осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. При обнаружении эктопии цилиндрического эпителия, частой причины кровотечения из шейки матки у беременных, проводят его тампонаду пышным марлевым тампоном. Если кровотечение продолжается, проводят прижигание кровоточащего участка раствором нитрата серебра. При подозрении на злокачественное новообразование шейки матки производят кольпоскопию с биопсией.

2. Ановуляторные маточные кровотечения на фоне аменореи можно ошибочно принять за угрожающий аборт. Исключить угрожающий аборт помогает отсутствие достоверных признаков беременности и отрицательные результаты лабораторных исследований на беременность (исследования мочи на ХГ или сыворотки на бета-субъединицу ХГ). При бимануальном исследовании матка не увеличена, плотная, цианоз шейки матки и симптом Хегара отсутствуют. В анамнезе могут быть указания на подобные кровотечения.

3. Патология беременности

а. Маточным кровотечением в ранние сроки беременности может проявляться пузырный занос. При влагалищном исследовании в половине случаев отмечается, что размеры матки увеличены непропорционально сроку беременности. При допплеровском исследовании сердцебиение плода не определяется (в норме с помощью портативного аппарата для допплеровского исследования сердцебиение регистрируется с 12-й недели беременности). Пузырный занос может сопровождаться неукротимой рвотой беременных, преэклампсией и тиреотоксикозом. Часто наблюдаются текалютеиновые кисты яичников. Для диагностики используют УЗИ органов малого таза. Окончательный диагноз устанавливают после обнаружения в удаленном из матки материале кистозно измененных ворсин хориона, напоминающих грозди винограда.

б. При жалобах на кровотечение из половых путей и боль внизу живота в I триместре беременности следует исключить внематочную беременность. Боль может быть односторонней или разлитой. Возможны ортостатические обмороки (вследствие гиповолемии). Женщина может ощущать чувство распирания в области мочевого пузыря или прямой кишки, боль в плече (раздражение диафрагмального нерва вследствие внутрибрюшного кровотечения). Живот болезнен при пальпации, симптомы раздражения брюшины незначительны или отсутствуют. Смещение шейки матки при бимануальном исследовании резко болезненно. Исследование выполняют осторожно, так как резкое смещение дает ложноположительный результат. Определяется выпячивание заднего свода влагалища (вследствие скопления крови), а в половине случаев — объемное образование в области придатков матки. Исследование сыворотки на бета-субъединицу ХГ положительно в большинстве случаев, а исследование мочи на ХГ — лишь в 50%. Клинические проявления внематочной беременности разнообразны, поэтому при малейшем подозрении показано обследование. Риск внематочной беременности особенно высок при использовании внутриматочных контрацептивов.

В. Лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови (при сильном кровотечении).

2. Определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке (если беременность не подтверждена). В связи с тем что бета-субъединица ХГ сохраняется в сыворотке в течение нескольких недель, положительный результат исследования возможен и после гибели плода.

3. УЗИ. При нормально развивающейся беременности сердцебиение плода можно определить начиная с 7,5 нед беременности. Согласно одному исследованию, отсутствие сердцебиения на сроке 9 нед беременности — абсолютный признак гибели плода. Если же сердцебиение определялось, то беременность в 92% случаев заканчивалась благоприятно. При сомнительных результатах УЗИ повторяют. Если при повторном УЗИ на сроке более 9 нед беременности сердцебиение плода не определяется, показано ее прерывание.

4. Для дифференциальной диагностики внематочной и маточной беременности определяют содержание прогестерона в сыворотке. Уровень прогестерона выше 5 нг/мл в большинстве случаев указывает на маточную беременность.

Г. Тактика ведения. Большинство случаев самопроизвольного аборта в I триместре беременности обусловлено выраженными пороками развития и гибелью плода (за 2—6 нед до аборта). Это следует учитывать при назначении лечения. Если угрожающий аборт на ранних сроках беременности не сопровождается схваткообразной болью внизу живота, прогноз в 50—75% случаев благоприятный. Сообщалось о повышении риска преждевременной отслойки плаценты, предлежания плаценты, преждевременных родов после угрожающего аборта. При этом угрожающий аборт не влиял на риск перинатальной гибели плода и незначительно повышал риск пороков развития.

1. Лечение. Прогестагены противопоказаны. Препараты этой группы повышают риск несостоявшегося аборта, а если беременность удается сохранить, вызывают вирилизацию плодов женского пола. Как правило, беременным назначают постельный режим, седативные средства, рекомендуют воздержаться от половых сношений. Однако, поскольку контролируемые исследования не проводились, трудно оценить, насколько эффективно данное лечение. Описанный режим более эффективен для профилактики угрожающего аборта во II и в III триместрах беременности, поскольку до 12-й недели беременности грубые пороки развития плода (нередкая причина самопроизвольного аборта) встречаются значительно чаще. Следует помнить, что из-за тератогенного действия в период органогенеза (18—55 сут с момента зачатия) противопоказаны многие лекарственные средства.

2. Психологическая поддержка. Больную успокаивают и объясняют, что кровотечение в ранние сроки беременности бывает часто и (если беременность удается сохранить) не влияет на здоровье ребенка.

3. Рекомендации. Угрожающий аборт не требует госпитализации. Больной советуют при усилении кровотечения (количество выделений превышает менструальную кровопотерю), появлении схваткообразной боли, изгнании плодного яйца или его частей и появлении лихорадки немедленно обратиться к врачу. Вышедшие элементы плодного яйца просят сохранить для исследования.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

опубликовано 05/07/2011 13:30
обновлено 05/07/2011
— Самопроизвольный аборт

Сегодня проблемы не вынашивания беременности, самопроизвольных абортов и преждевременных родов наряду с проблемой бесплодия стоят чрезвычайно остро. Загрязнения окружающей среды и последствия аварии на ЧАЭС, невозможность вести здоровый образ жизни в силу множества социально-экономических причин — все это негативно сказывается на репродуктивной функции наших женщин.

В 2006 г. были пересмотрены сроки определения прерывания беременности, и с нового года в Украине регистрируются плоды весом от 500 г и сроком гестации от 22 нед. Плод менее 22 нед считается нежизнеспособным, и прерывание беременности в этих сроках расценивается как не вынашивание.

Широкая распространенность привычного не вынашивания беременности характерна не только для Украины — такая же картина, по свидетельству гостей конференции, отмечена и в России, и в Польше.

Состояние репродуктивного здоровья россиянок представила в своем докладе руководительница отдела терапии и профилактики не вынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук, профессор Вера Сидельникова в ходе телемоста, сопровождавшего конференцию. Клиническим опытом использования гестагенной терапии при угрожающем аборте поделился руководитель отдела здоровья беременных департамента перинатологии, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского университета Лодзи (Польша), доктор медицинских наук Ярослав Калинка.
Светлана Жук

По словам профессора кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика Светланы Жук, частота невынашивания беременности составляет от 15 до 23%, а в половине случаев отмечают привычное невынашивание (то есть 3 и более самопроизвольных абортов подряд). При этом прерывание беременности в 75–80% случаев наступает на ранних сроках — до 12 нед гестации.

Риск невынашивания зависит от количества предыдущих выкидышей: после первого самопроизвольного аборта он составляет 23%, после второго — 29%, после третьего — возрастает до 55%. В связи с этим верной тактикой ведения беременности, угрожающей по невынашиванию, является профилактика самопроизвольного аборта, которая должна проводиться именно в І триместре, когда плод наиболее уязвим.

Одним из способов решения этой непростой проблемы являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). В Украине центров, применяющих ВРТ, с каждым годом становится все больше и больше. В частности, в Киеве таковых уже 6, а в Донецке и некоторых других городах открыты государственные центры лечения бесплодия.

Однако женщины с бесплодием, которые обращаются к ВРТ, не всегда гарантированно могут родить ребенка, потому что причины предшествующего бесплодия, приведшего женщину к ВРТ, становятся причинами невынашивания наступившей беременности. Кроме того, женщину преследует постоянный психологический стресс — отчаянье от неудачных попыток забеременеть сменяется боязнью потерять плод. Как следствие — не формируется правильная психологическая доминанта беременности, что еще больше усугубляет проблему.

Специалисты рекомендуют обследовать женщин на предмет выяснения причин невынашивания в период вне беременности. Как правило, в 50% случаев привычных самопроизвольных абортов установить этиологический фактор прерывания беременности не удается — это так называемые идиопатические привычные аборты. Вторая половина случаев связана с последствиями перенесенных матерью инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, эндокринными нарушениями (в том числе недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), гиперандрогенией, гиперпролактинемией, гипо- и гиперфункцией щитовидной железы), наличием экстрагенитальной патологии, тромбофилическими состояниями, аутоиммунными процессами вследствие несостоятельности иммунной системы матери, а также с генетическими аномалиями плода.

Как свидетельствуют результаты исследований психологов, менталитет украинских женщин, как правило, не позволяет прибегнуть к усыновлению. Женщины стараются вылечиться от бесплодия, соглашаются на длительные терапевтические методики, идут на операции с единственной целью — забеременеть и родить собственного ребенка. Такой подход заставляет акушеров-гинекологов уделять пристальное внимание тщательному подбору методов лечения бесплодия.

Согласно определению ВОЗ привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины трех и более подряд самопроизвольных прерываний беременности на сроке до 22 нед.
Однако, учитывая повышающийся с увеличением количества предшествующих спонтанных абортов риск потери беременности, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного самопроизвольного аборта с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке и ведению беременности (Агаджанова А.А., 2003)

Прогестерон в кристаллической форме не абсорбируется при пероральном введении и имеет короткий период полураспада. Его применение требует ежедневного введения внутримышечных инъекций масляного раствора, сопряженных с дискомфортом для пациентки и риском развития осложнений в виде образования олеом и постинъекционных абсцессов при длительном применении.

ДУФАСТОН лишен вышеуказанных побочных эффектов, в то же время он является сильнодействующим пероральным прогестагеном, эффективным при приеме внутрь, по своей молекулярной структуре и фармакологическому действию близкий к эндогенному прогестерону, вследствие чего обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона.

Показания к применению ДУФАСТОНА включают: угрожающий и привычный аборт, обусловленный прогестероновой недостаточностью, бесплодие вследствие лютеиновой недостаточности, заместительную гормональную терапию (в комбинации с эстрогенами) у женщин с интактной маткой в период менопаузы, которая возникла вследствие естественных причин или хирургического вмешательства; нарушения, возникшие вследствие прогестероновой недостаточности: дисменорея, эндометриоз, вторичная аменорея, нерегулярность менструального цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, предменструальный синдром.

Благодаря селективному влиянию на прогестероновые рецепторы ДУФАСТОН обеспечивает полную секреторную активность эндометрия, не обладает анаболическим эффектом и андрогенным действием, не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, гемостаз, не вызывает развития тромботических осложнений, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови.

При применении ВРТ, в частности программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) уровень эндогенного прогестерона является относительно низким. Такая ситуация требует применения гестагенов с самых ранних сроков беременности. Наиболее эффективным оказывается именно ДУФАСТОН, который не только восполняет дефицит прогестерона, но и стимулирует продукцию прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (PIBF).

Согласно данным последних научных исследований, именно PIBF принадлежит существенная роль в нормальном течении физиологической беременности. PIBF вырабатывается Т-лимфоцитами беременной женщины при активной стимуляции прогестероновых рецепторов эндогенным прогестероном. Он обеспечивает нормальное течение иммунологической перестройки организма беременной, направленное на сохранение беременности.

При недостаточности PIBF происходит нарушение иммунного ответа и выработка цитотоксических, абортогенных цитокинов, вызывающих отторжение плода.

Этот механизм раскрывает сущность новейшей иммунологической теории невынашивания беременности, сформулированной ведущими специалистами в области акушерства и гинекологии.

ДУФАСТОН применяют как для сохранения наступившей беременности, угрожающей по невынашиванию, так и в комплексном лечении бесплодия.

Ярослав Калинка в своем докладе на конференции изложил результаты собственных исследований, в ходе которых препарат ДУФАСТОН применяли у женщин, поступивших с клиническими признаками начавшегося самопроизвольного аборта. Как отмечает автор, после терапии дидрогестероном исходно низкая концентрация PIBF повышалась и достигала уровня, характерного для нормально протекающей физиологической беременности. Вследствие этого ДУФАСТОН, индуцируя продукцию PIBF, повышает вероятность успешного исхода беременности у женщин с клиническими признаками угрожающего самопроизвольного аборта.

У женщин с идиопатическим прерыванием беременности в анамнезе одним из наиболее перспективных методов терапевтического вмешательства является восполнение недостаточного собственного уровня прогестерона посредством препарата ДУФАСТОН (дидрогестерон). Это пероральный активный прогестаген, обладающий высоким сродством к рецепторам прогестерона, аналогичный эндогенному прогестерону по своей молекулярной структуре и фармакологическому действию.

Как свидетельствуют результаты исследований с участием 43 беременных со сроками гестации от 6 до 12 нед (из них у 27 отмечали клинические признаки угрозы прерывания беременности, у 16 пациенток контрольной группы — физиологическую неосложненную беременность) под влиянием ДУФАСТОНА исход беременности пациенток основной группы статистически не отличался от такового в группе контроля, сходными были продолжительность гестационного периода и вес новорожденных.

Профессор Вера Сидельникова в своем докладе подчеркнула, что одной из наиболее частых причин невынашивания беременности является НЛФ различного генеза. Несмотря на различие этиологических причин, вызывавших НЛФ, во всех случаях этой патологии отмечают те или иные нарушения продукции эндогенного прогестерона, PIBF или неадекватный иммунный ответ. Все эти состояния успешно корригируются назначением ДУФАСТОНА в качестве монотерапии или в комплексе с другими лекарственными средствами.

Поддержка препаратами прогестерона программы ЭКО и переноса эмбрионов должна быть рутинной процедурой, поскольку увеличивает процент имплантации при их проведении (Киндарова Л.Б., Кузьмичев Л.Н., 2005).

Одним из показаний к применению дидрогестерона, по свидетельству профессора В. Сидельниковой, является хронический эндометрит. При этой патологии отмечают повышенный уровень активированных иммунокомпетентных клеток. Назначение ДУФАСТОНА с целью стимуляции продукции PIBF позволяет снизить уровень выработки иммунной системой женщины провоспалительных цитокинов, тем самым способствуя купированию воспалительного процесса в матке и создавая предпосылки для успешного наступления и сохранения беременности.

Особенность фармакодинамики дидрогестерона состоит в том, что конечным продуктом его метаболизма в организме является 20-α-дигидродидрогестерон, а не прегнандиол, образующийся в результате биохимических превращений прогестерона. Оба метаболита выводятся из организма с мочой. Благодаря этому во время проведения терапии ДУФАСТОНОМ сохраняется возможность определения секреции эндогенного прогестерона по экскреции с мочой прегнандиола.

Читайте также:
Adblock
detector